孔静静，解建立

（济南市口腔医院修复科，山东 济南 250012）

上前牙位于患者的美学区，对于患者的咀嚼、发音、美观等功能有重要意义。因此，在上前牙的修复治疗中，要充分考虑到美学、牙齿功能、牙龈健康及远期修复效果等情况。前牙修复治疗中，通常采用的治疗方案有树脂充填、全冠修复等。随着全瓷材料的迅速发展，瓷贴面技术作为牙齿美容修复的代表性技术在近几年取得了前所未有的发展进步。因其备牙量少、可保留大部分牙体硬组织、美观效果好等优点，临床上应用越来越广泛。

1 资料和方法

1.1 病例资料

患者，女性，60 岁。近3年来上前牙牙冠切端逐渐变黑并出现牙体组织折裂，未治疗。否认系统性疾病及过敏史。检查：见图1。面部左右基本对称，中切牙中线与面部中线协调一致。静息状态下上前牙切端在上唇下无暴露。口腔卫生状况良好，无结石、色素。11、12、21、22 切端变黑，唇侧釉质裂纹，切端部分牙体组织折裂，前牙II 度深覆♂。X 线检查示11、12、21、22 根尖无阴影，牙槽骨未见明显吸收。23 牙尖磨耗，16、17、18、26、27♂面磨耗，患者无敏感症状，上颌牙列不齐，13 位于上牙弓偏唇侧，12 位于上牙弓偏舌侧。下前牙切端磨耗，36、37、46、48♂面磨耗，47 缺失。17 伸长，25 楔状缺损。中切牙宽度与高度比例较大，11 为96.15%，21 为100%。上前牙宽度比例异常，分别为1.04，1，1.43，1.47，1.21，1.10。上前牙龈缘位置左右不对称。左右侧侧方♂为组牙功能♂。前伸咬合时，18 与48 之间存在♂干扰。

图1

中切牙宽度与高度比例：11 为96.15%，21 为100%，上前牙宽度比例1.04，1，1.43，1.47，1.21，1.10，龈缘不对称

诊断：主诉疾病的诊断：11、12、21、22 龋、牙体缺损

非主诉疾病的诊断：1、磨耗2、上颌牙列不齐3、下颌牙列缺损4、25 楔状缺损

1.2 治疗方法

治疗计划：根据患者口内存在的各项问题，提出以下治疗计划，见表1。

表1 治疗计划

最终治疗方案为：①12-22 去腐、树脂充填、全瓷贴面修复；②25 牙体牙髓科检查治疗

治疗过程：

①进行口腔卫生宣教，示教正确的刷牙方式，嘱患者勿咬过硬过黏食物。②制作诊断蜡型与诊断饰面。③12-22 局麻下，去腐、树脂充填、牙体制备、取模，比色。④CAD/CAM 制作全瓷贴面，染色。⑤试戴全瓷贴面并粘结，见图2。⑥一个月后复诊，未见异常。

图2

修复后上前牙宽度比例为1，1.3，1.3，1，中切牙宽长比为96.3%，92.5%

2 讨论

牙齿磨耗在没有龋、急性创伤及发育因素的情况下，牙齿在咀嚼和非咀嚼运动过程中，由于牙面与牙面之间摩擦、牙面与食物之间摩擦，导致牙齿硬组织的丧失[1]。传统上按病因、机制、表现等常将其分为三类：磨耗、磨损和酸蚀。磨耗是指牙齿间、或有摩擦剂如食物、粉尘等介入下，机械摩擦造成的牙体硬组织的逐渐丧失，分为生理性和病理性。生理性磨耗在人的一生中持续出现，在咀嚼、吞咽时都会发生，常在牙齿♂面、切缘及邻面出现。病理性磨耗常发生于口腔功能异常时，如紧咬牙、磨牙症等。磨损指外源物体与牙齿接触、摩擦，造成牙体硬组织丧失。比较常见在过于用力的、不正确的刷牙，会在前磨牙及其相邻牙颈部形成楔状缺损。另外，还包括咬铅笔、过多咬嗑坚果皮等造成的"瓜子牙"。酸蚀是指非细菌性产酸作用的化学过程引起的牙体硬组织丧失，如胃食管反流征、喝碳酸饮料等。该患者前牙切端及后牙♂面均存在存在一定程度的磨耗，25 楔状缺损，上前牙磨耗过程中同时存在龋坏情况及牙釉质的裂纹，但无牙本质过敏情况。询问病史时患者否认夜磨牙等情况，由此推断，患者可能因生理性磨耗及磨损造成口内牙齿现有状况。

前牙美学区的修复类型有多种，如树脂充填、树脂贴面、全瓷冠修复、全瓷贴面修复等。树脂贴面修复具有经济、简便、磨牙量少等优点，能最大量的保留自身牙体组织，然而因树脂材料性能限制，修复美观效果较差，易出现树脂贴面局部折裂、老化变色、边缘染色、边缘微渗漏及牙龈炎症等情况，目前临床应用较少。全瓷冠目前多采用二氧化锆全瓷修复方式，其适应症范围较广，如大面积的牙体缺损、外伤冠折、变色牙、轻度错位牙等。因不含金属成分，具有美观效果好、色泽自然、形态逼真、生物相容性好、对牙龈无刺激等优点，逐渐取代金属烤瓷冠。

当前，瓷贴面技术在牙齿美学修复中得到日益广泛的应用。瓷贴面适应症范围较广，有着较好的功能及美观效果，如牙齿轻度变色的氟斑牙、四环素牙，牙齿外形不佳，前牙小范围缺损，牙釉质轻度损伤，牙齿间隙过大等[2]。与全瓷冠修复方式相比，全瓷贴面牙体预备量较少，尽量保存了患者自身牙体硬组织，保证了修复后的牙体抗力。全瓷贴面的粘结设计在釉质层，具有更好的粘结效果。并且，全瓷贴面因材料通透效果好，美观效果优于二氧化锆全瓷冠。Gurel 等[3]研究中观察66 例患者的580 颗瓷贴面，通过12年的跟踪研究，结果发现制作诊断蜡型和进行美学设计有利于修复治疗前的评估与沟通，并且诊断蜡型对牙体预备具有一定的指导作用，全瓷瓷贴面在边缘适合性、颜色、牙龈退缩、继发龋、预备后敏感症状方面效果较好，患者对修复体的满意度比较高。综合考虑本病例中前牙存在的问题，结合以上集中修复方式的优缺点，本病例中选择全瓷贴面修复方案。

临床诊疗中瓷贴面多采用常规瓷贴面技术及超薄瓷贴面技术，其厚度约为0.3～1.0mm。常规牙体预备主要包括唇面开窗型（Ⅰ型）、切缘对接型（L 型）、切缘包绕型（U 型），切缘存在的不同问题使得牙体预备分为不同类型，医生在实际操作中需结合患者特点，选择适宜的切缘区，并采用合适的牙体预备类型[4]。本病例中，患者上前牙切端存在小范围缺损及龋坏，符合贴面修复适应症，并且选择了切缘包绕型修复方式，能够更有效、稳定的恢复上前牙长度，改善患者美观、发音等功能。在修复治疗前制作了诊断蜡型及诊断饰面，有效的进行了诊疗前沟通，更加形象地向患者讲解治疗效果。

上前牙的位置存在于患者的美学功能区，为了实现理想的美学修复，满足患者对前牙美观的要求，牙齿的美学分析和美学修复设计是关键。主要参考以下4 项牙齿美学参数[5]。①休息位上前牙的暴露量。研究表明静息位时上中切牙的唇下暴露量为2-4 mm，女性多于男性。随着年龄增大，上唇的长度会随年龄的增长而变长或是由于上前牙切缘的磨耗，静息位时上中切牙的暴露量逐渐减少。该患者在休息位时上前牙在上唇下无暴露。全瓷贴面修复后中切牙暴露量约1mm左右。②上中切牙牙冠的比例。理想的符合审美的上中切牙牙冠宽度和长度之比为75%-85%。上中切牙临床冠长度平均为10-11mm。该患者修复前中切牙宽度与高度比例较大，11 为96.15%，21 为100%。因考虑到患者年龄问题存在一定程度的生理性磨耗，在确定上中切牙长度时未完全达到10-11mm 的标准，修复后11 宽高比为96.3%，21 为92.5%，见图2。③微笑时牙龈的暴露量。微笑时上唇唇缘的位置称为笑线，微笑时牙龈暴露超过3 mm 会影响美观，称为露龈笑。该患者不存在露龈笑问题。④相邻上前牙的宽度比。临床常用的相邻上前牙的宽度比有黄金分割和Preston 比例等。黄金分割是指正面观时上侧切牙和上中切牙、上尖牙和上侧切牙之间的宽度比为0．618。Preston 比例是指正面观时上侧切牙和上中切牙的宽度比为66%，上尖牙和上侧切牙的宽度比为84%。本病例采用Preston 比例作为参考标准，在修复前13 牙位于牙弓唇侧较宽大，13 与12 的宽度比为104%、23 与22宽度比为90%，12 与11 宽度比为69.9%，22 与21 宽度比为82.3%。因患者拒绝正畸治疗，未修复13、23，修复后侧切牙与中切牙的宽度比为76%（见图2）。与治疗前相比宽度比例更接近美学参数。