杨媛媛 王海鸥 陈鹏飞 李亚利 郑美琴

细菌性角膜炎是由角膜创伤、眼表疾病和配戴角膜接触镜引起的角膜细菌性感染[1-3]。通常从细菌性角膜炎患者中能分离出多种病原菌，其中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和绿脓杆菌是细菌性角膜炎的代表性致病菌[4]。莫拉菌属角膜炎是一种少见但非常严重的角膜感染性疾病，它的发展趋势非常迅速，如果不尽早发现以及进行有效的治疗，会导致严重的并发症，包括失明[5]。

莫拉菌是一种低毒力的微生物，常在口咽、生殖道和皮肤的黏膜中被发现。对于免疫力较低的患者，被该菌感染的可能性更高，感染概率比较大的是卡他莫拉菌、腔隙莫拉菌、非液化莫拉菌和奥斯陆莫拉菌。多数莫拉菌为革兰阴性球杆状，卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌。眼表感染的主要病原菌是卡他莫拉菌和腔隙莫拉菌，其中，卡他莫拉菌是一种鼻腔和咽部的常驻菌，与支气管炎、中耳炎、鼻窦炎和儿童结膜炎有关[6]。腔隙莫拉菌是慢性结膜炎的致病菌，也会导致角膜炎[7]。早期研究[8]已经确定了莫拉菌属角膜炎的局部和全身风险因素。局部风险因素包括角膜接触镜的配戴、睑缘炎、既往眼部手术、甲状腺眼病、眼外伤、单纯疱疹性角膜炎病史等；系统性风险因素包括糖尿病、免疫功能低下、乙醇依赖、高龄、甲状腺疾病等。

关于莫拉菌属角膜炎，国际上已有一些研究和病例报告，但总体较少，近3 年仅有31 篇报道（数据来自Pubmed，检索时间为2018年1月至2020年11 月），而在国内至今鲜见相关报道。所以为了更好地认识和研究莫拉菌属角膜炎在国内的发生和治疗情况，本研究通过回顾性分析患者发病时的背景、临床特征、风险因素和微生物学检查结果以及药敏试验结果等来系统地分析莫拉菌属角膜炎，为今后更好地研究和治疗细菌性角膜炎提供研究基础。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性研究。收集2013年12月至2020年6月在温州医科大学附属眼视光医院诊断为莫拉菌属角膜炎患者16例（17眼）。纳入标准：①经病原菌培养被确诊为莫拉菌属角膜炎；②患者经过至少1次的随访；③患者病历检查资料完整。符合以上3条均纳入。排除标准：①合并多种细菌、真菌或病毒性角膜炎者；②患有肿瘤或其他严重疾病患者。本研究遵循赫尔辛基宣言。

1.2 资料分析

收集角膜刮取物培养结果作为莫拉菌属的患者信息，对所有确诊患者的病历进行回顾性研究，重点关注人口统计学、风险因素、临床表现、抗生素耐药性和临床结果。

1.3 实验方法及药敏试验

纳入研究的患者均已进行角膜刮取物采样，其采集指征与采集方法的标准参照《感染性眼病细菌学检查操作专家共识》[9]，采样后将标本即时接种于普通巧克力琼脂平板并同时制作涂片做形态学检查。用革兰氏染色液（珠海贝索生物技术有限公司）进行涂片染色，用生物显微镜（Nikon Ci-S，日本尼康公司）镜检，将所有巧克力琼脂平板进行细菌培养，置于5%～10% CO2孵箱35 ℃培养3 d，并每天观察细菌的生长情况。根据菌落形态、革兰氏染色，通过半自动鉴定仪（ATB Reader，法国梅里埃公司）对莫拉菌属进行种级鉴定，用自动快速微生物质谱检测仪（MBT，德国布鲁克公司）对半自动鉴定仪ATB Reader未能鉴定出的菌种进行种级鉴定。对分离出的莫拉菌进行体外药敏试验，药敏用梅里埃ATB Reader配套试剂，折点参考临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的标准。质控菌株为ATCC27853铜绿假单胞菌、ATCC25923金黄色葡萄球菌、ATCC25922大肠埃希菌。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共收集16例（17眼）莫拉菌属角膜炎患者，其中右眼9眼，左眼8眼，男12例，女4例。患者在诊断时的年龄为1～89（54.2±23.8）岁。

2.2 临床特征

莫拉菌属角膜炎最常见的体征为眼痛，占11/16；其次是视力下降，占9/16；7/16的患者眼部分泌物增多。分析患者检查结果，最常见的检查结果是角膜溃疡，占9/16，其中6/16的病例出现前房积脓，3/16的患者出现角膜水肿。

2.3 易感风险因素

在7例患者中发现了一个或者多个局部风险因素。所有患者均未配戴治疗性角膜接触镜。最常见的局部因素为既往眼部手术史，共发现有6 例，其中2 例分别于7 年前和2 年前行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术；1 例10 年前行双眼激光虹膜周切术；另外3 例患者有过1 次以上眼部手术史：1 例患者8 年前行右眼外直肌调整缝线后退并内直肌缩短术和双眼视网膜激光光凝术、8个月前行双眼后巩膜加固并前房穿刺术，1例患者于20年前行2次视网膜脱离手术，具体手术方式不详，另1例患者4年前行左眼穿透性角膜移植术和10年前行左眼超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术。常见的系统因素为糖尿病和高血压，均为3例。见表1。

图1.莫拉菌属角膜炎细菌涂片检查镜下表现A：革兰氏染色下可见紫红色的革兰阴性球杆菌，成对或成短链排列（箭头所示，×1 000）；B：革兰氏染色下可见紫红色的革兰阴性双球菌，成对排列（箭头所示，×1 000）Figure 1.Microscopic appearance of bacterial smear in Moraxella keratitis patients.A:Gram-negative cocci are stained purple red under gram stain,arranged in pairs or in short chains (arrow,×1 000).B:Gram-negative diplococcus are stained purple red under gram stain,arranged in pairs (arrow,×1 000).

表1.与莫拉菌属角膜炎相关的局部和系统风险因素Table 1.Local and systemic risk factors associated with Moraxella keratitis

2.4 培养结果分布及耐药性分析

对纳入研究的16 例患者分别进行角膜刮取物形态学检查与细菌培养、鉴定及药敏试验。形态学结果显示，有12 例样本镜下可见革兰阴性球杆菌成对或成短链状排列（见图1A）；有1例样本可见革兰阴性双球菌成对排列（见图1B）。在16例细菌性角膜炎样本中，均检测到了莫拉菌，最常见的是腔隙莫拉菌，共7例；其次是非液化莫拉菌，共4例，奥斯陆莫拉菌3 例，卡他莫拉菌1 例和亚特兰大莫拉菌1 例。所有的患者都是独立的莫拉菌属感染，不存在多菌合并感染。有2例患者的药敏试验结果不良。药敏试验显示对美罗培南、头孢他啶及妥布霉素的敏感性较高，分别为81%、81%、75%，见表2；有1例分别对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、复方新诺明、左氧氟沙星耐药。

表2.16株莫拉菌对抗菌药物耐药情况Table 2.Resistance of 16 strains of Moraxella to antimicrobial drugs

2.5 治疗经过

16例患者均接受了药物保守治疗或手术治疗，治疗方式见表3。经验性抗生素治疗为妥布霉素（14例），加替沙星（14例），头孢他啶（12例）或左氧氟沙星（10例）等多药联合治疗；其中病例3接受手术治疗后继续妥布霉素和头孢唑林钠联用；病例8术后继续左氧氟沙星，妥布霉素加玻璃酸钠滴眼液进行后续治疗，见表3。

16例患者中有7 例患者治疗方式为门诊随访，平均治疗时间为6.3 d（3～22 d）；9例于门诊就诊后接受住院治疗，住院时间为8.3 d（4～22 d）。结果显示门诊患者主要为腔隙莫拉菌（3例）、非液化莫拉菌、奥斯陆莫拉菌、亚特兰大莫拉菌（均1例）；比较不同莫拉菌角膜炎住院患者的治疗时间的差异，住院患者主要为腔隙莫拉菌（4例）、非液化莫拉菌（3例）和奥斯陆莫拉菌（2例）感染者，其中腔隙莫拉菌感染者的治疗时间最长，为9 d（1～24 d）；其次是非液化莫拉菌感染者6 d（1～22 d）；奥斯陆莫拉菌为5 d（1～9 d），卡他莫拉菌为3 d，只有1 例诊断为亚特兰大莫拉菌感染的患者，治疗时间为22 d。

2.6 不同亚种的莫拉菌比较

对不同亚种的莫拉菌临床特征和药敏敏感性进行比较，见表4。比较结果发现，感染角膜炎的莫拉菌属中，腔隙莫拉菌占总病例的绝大多数，且腔隙莫拉菌形成的溃疡面积较大。药敏试验结果发现，腔隙莫拉菌和非液化莫拉菌对头孢他啶和妥布霉素的敏感性为100%；亚特兰大莫拉菌对左氧氟沙星和加替沙星敏感性为100%；奥斯陆莫拉菌对头孢他啶的敏感性为100%，但对加替沙星耐药；分别有1例对妥布霉素和左氧氟沙星耐药。

表3.16例莫拉菌属角膜炎的治疗方式Table 3.Treatment of 16 cases of Moraxella keratitis

表4.不同亚种的莫拉菌的临床特征及药物敏感性比较Table 4.Comparison of clinical characteristics and drug susceptibility of different subspecies of Moraxella

3 讨论

莫拉菌属角膜炎的患者通常表现为病情严重，对抗生素治疗反应缓慢，手术干预风险高和视力影响大[5]。此项研究对16例莫拉菌属角膜炎患者进行了详细的回顾性研究，研究发现，大多数患者出现了眼痛和角膜溃疡，最常见的系统性风险因素为糖尿病和高血压。在莫拉菌的研究报道中，糖尿病、慢性乙醇中毒、免疫系统受损等因素与角膜炎的形成有关[10]，研究显示，最常见的系统风险因素为糖尿病，这与我们的研究结果一致；本研究中最常见的局部风险因素为既往眼部手术，与McSwiney等[8]研究报道一致，其次为外伤史。Hoarau等[11]研究报道最常见的局部风险因素为慢性结膜炎、睑缘炎等，这个结果与本研究有所差异。部分患者表现为无风险因素，关于无风险因素的研究需待更多的数据分析进一步确认。经分析可知，糖尿病在莫拉菌属角膜炎的患病过程中起着至关重要的作用。对于不同地域的不同个体来说，易感风险因素都会存在一定的差异，所以我们关于莫拉菌属角膜炎的报道有着非常重要的意义。经微生物鉴定后，分析显示大多数患者为腔隙莫拉菌感染，其次是非液化莫拉菌感染。统计分析后显示这2种细菌感染后，患者严重程度可能更高，需要更长的治疗时间。治疗后，绝大多数患者预后较好，视力提升，症状减轻，这个结果也与之前的报道一致[12]。本研究为未来治疗莫拉菌属角膜炎提供了经验和方法，为不同莫拉菌属感染患者的针对性治疗也提供了参考价值。

腔隙莫拉菌是一种革兰阴性球杆菌，常见于口腔、上呼吸道和结膜，通常引起儿童中耳炎、鼻窦炎、结膜炎和咽炎[13]，还有少数病例证明能引起心内膜炎[14，15]，腔隙莫拉菌通常对β-内酰胺类抗生素非常敏感[16]。本研究中共有7 例腔隙莫拉菌感染，是感染比例最大的菌属，年龄从2岁至82岁，无年龄特异性，大多数病例都发生了角膜溃疡。7 例患者中有3 例住院接受治疗，治疗的时间最长24 d，其中1例接受了手术治疗。卡他莫拉菌也是一种被公认的细菌性角膜炎病原菌，可引起严重的眼部感染甚至会威胁视力[5]。在本研究中，有1 例卡他莫拉菌感染者，右眼发生结膜充血伴眼痛，同时伴有视物不清，视力下降，角膜点状混浊。卡他莫拉菌大多数菌株产生可诱导的，菌细胞相关的β-内酰胺酶，通常对阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素、大环内脂类、四环素、利福平和喹诺酮类药物敏感。此病例经过经验性抗生素治疗（加替沙星和妥布霉素）后，病情好转，又继续给予抗生素（妥布霉素、左氧氟沙星）治疗，病情稳定，停止治疗。结论显示，尽管卡他莫拉菌是一种角膜炎的临床病原菌，但在我们的病例分析中，其他种类的莫拉菌似乎在角膜炎感染中起着更为重要的作用。McSwiney等[8]在1篇研究中对角膜炎患者的致病菌属与临床表现进行了统计分析，发现非液化莫拉菌和腔隙莫拉菌感染的患者溃疡面积较大，上皮化时间较长，治疗时间也较长，且腔隙莫拉菌与严重的视力丧失有关，此结果与本研究的发现一致。本研究还显示腔隙莫拉菌感染的患者溃疡面积大于非液化莫拉菌感染的溃疡面积。

大部分莫拉菌属细菌对青霉素及其衍生物、头孢菌素、四环素、喹诺酮类和氨基糖苷类药物敏感[17，18]。文献报道所有的莫拉菌属对氧氟沙星、氯霉素和头孢呋辛的敏感性为100%[8]。另外1篇研究也有着类似的结果，莫拉菌属对左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松等抗生素的敏感性为100%，但是对氨苄西林的敏感性为0%[4]。在我们的结果中，莫拉菌属对左氧氟沙星的敏感性为63%，对头孢他定的敏感性为82%，而对其他研究中比较不敏感的氨苄西林的敏感性也只为12%。这些结果表明，我们的研究结果与前人的研究既有一致性，也有特殊性。最近，1 项关于眼部炎症的研究[19]指出，对于角膜炎患者，80.5%的病例是非液化莫拉菌感染，9%的病例是腔隙莫拉菌感染，证明非液化莫拉菌和腔隙莫拉菌是莫拉菌属角膜炎重要的致病菌。在本研究中，也得到了类似的结论，稍有不同的是，本研究的结果显示，腔隙莫拉菌感染在所有病例中比例最高，其次是非液化莫拉菌，这可能与人群地域差异有关。由于本研究样本量有限，莫拉菌为眼部少见菌，但是近年来有发病率逐渐提高的趋势[20]，所以有待更长的时间搜集大样本、多中心的数据进一步研究确认。

综上所述，本研究系统地分析了在本院就诊的莫拉菌属角膜炎患者的临床特征和微生物学特性，提示在莫拉菌性角膜炎病例中，腔隙莫拉菌和非液化莫拉菌是2种最重要的病原菌，其分离株对药物敏感性较高，这对疾病的产生和发展起着至关重要的作用，为今后莫拉菌属角膜炎的临床治疗提供了非常重要的依据。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明杨媛媛：课题设计，收集数据，资料分析及解释，撰写论文，对编辑部的修改意见进行修改。王海鸥：参与收集数据，修改论文并参与编辑部修改意见的修改。陈鹏飞、李亚利：参与收集数据，参与修改论文中关键性结果、结论。郑美琴：课题设计，收集数据，资料分析及解释，撰写论文，对编辑部的修改意见进行修改