张晓欢，刘梦琦，胡 敏，王燕一，陈志晔，4

1中国人民解放军总医院海南医院放射科，海南三亚 5720132中国人民解放军总医院第一医学中心口腔颌面外科，北京 1008533中国人民解放军总医院海南医院口腔科，海南三亚 5720134南方医科大学第二临床医学院，广州 510515

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是一种常见的自限性临床综合征，主要特征是颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)区及附属结构疼痛[1]。TMD常见的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现为关节盘移位、关节腔积液、骨性关节炎及翼外肌改变[2]。其中TMD患者翼外肌的结构及功能变化逐渐引起重视。目前研究显示TMD患者翼外肌常规影像学改变主要为萎缩、肥大、挛缩[3]、脂肪变性及纤维化[2]。功能影像学进一步证实TMD患者翼外肌可发生纹理特征改变[4]，纤维束示踪成像也证实翼外肌可发生各项分数异性值升高[5]。从解剖学上翼外肌主要包括上头及下头，其功能主要是伸下颌产生侧向运动[6]。翼外肌上头附着在关节盘上，与关节盘不可复性移位有关，关节盘的移位可减少翼外肌的功能进而导致翼外肌萎缩改变[7]。另外，翼外肌上腹的肌肉痉挛也可引起关节盘移位。因此，TMD并关节盘移位患者翼外肌上腹的收缩程度可能与关节盘移位有关[7]。临床上常规MRI检查翼外肌一般在斜矢状位T2加权成像上进行形态学及信号变化评估，通常覆盖范围较小，无法准确测量翼外肌上腹的最大长度。而三维T2加权成像(three dimensional T2 weighted imaging，3D-T2WI)主要采用3D薄层容积采集，在观察翼外肌形态及信号变化的同时可采用多平面重建技术重建翼外肌，并可精确测量其上腹的最大长度。因此，本研究对TMD患者行3D-T2WI成像，并采用多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)技术测量闭口位及张口位翼外肌上腹最大长度，进而对不同关节盘移位类型的TMD患者翼外肌运动功能进行评估，阐释翼外肌功能变化在TMD发病中的作用机制。

对象和方法

对象回顾性分析2019年11月至2020年4月中国人民解放军总医院海南医院放射科就诊的TMD患者[年龄(29.82±10.70)岁，男性8例、女性9例]及13名正常志愿者[年龄(23.54±3.31)岁，男性6例，女性7例]。入组标准：(1)临床存在TMD相关症状的患者及正常志愿者；(2)没有骨折或先天性发育异常；(3)做检查前无咀嚼肌紊乱；(4)无MRI禁忌证；(5)MRI图像质量较好，不影响图像处理。根据关节盘移位情况分为4组：(1)TMD并关节盘不可复性移位(disc displacement without reduction，DDwoR)组(TMD-DDwoR组)(13侧)；(2)TMD并关节盘可复性移位(disc displacement with reduction，DDwR)组(TMD-DDwR组)(4侧)；(3)TMD并关节盘无移位(TMD without disc displacement，TMDwoDD)组(17侧)；(4)正常对照无关节盘移位(normal control without disc displacement，NCwoDD)组(26侧)。本研究为临床资料回顾性分析，研究经过中国人民解放军总医院医学伦理委员会审批(批准号：伦审第S2019- 065- 01号)。

MRI成像参数MRI成像采用飞利浦3.0T磁共振扫描仪(Ingenia CX，飞利浦，荷兰)，采集线圈为32通道正交线圈。所有受试者行闭口位及最大张口位颞下颌关节磁共振三维T2加权成像，扫描矢状位，成像参数如下：重复时间2500 ms，回波时间249 ms，翻转时间400 ms，翻转角12度，层厚1 mm，层间距-0.5 mm，层数常规为310层，可适当调整层数。视野220 mm×220 mm，矩阵 480×480，激励次数为2。

图像分析将图像传输至GE ADW4.5工作站上进行处理。处理步骤如下：(1)先选中患者闭口位3D T2WI序列，点击reformat选项卡，在轴位图像上找到翼外肌上腹最大层面，沿翼外肌长轴做平行线，得到斜矢状位图像，在斜矢状位图像上再平行翼外肌上腹长轴，得到斜轴位图像，在斜轴位翼外肌上腹最大层面图像上测量髁突中心点到翼外肌顶点的距离(图1A)；同样方法测量闭口位翼外肌上腹的最大长度(图1B)。闭口位翼外肌上腹长度减去张口位翼外肌上腹长度为最终翼外肌上腹收缩长度；(2)间隔1周及两周后重复上述方法再次进行测量。取3次测量翼外肌上腹收缩长度的平均值为最终翼外肌的收缩长度。

统计学处理正态分布数据采用均数±标准差表示。TMD-DDwoR组与TMDwoDD组及NCwoDD组间翼外肌张口位收缩程度比较采用单因素方差分析。对不同临床分组间翼外肌收缩程度采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)进行分析，旨在评估翼外肌收缩程度在TMD患者关节盘移位中的诊断价值。在绘制“ROC曲线”所需的“敏感性”、“特异性”这些指标的计算中，将关节盘无移位组(包括TMDwoDD及NCwoDD组)翼外肌收缩程度作为“金标准”，将敏感性与特异性之和最大的点作为截断点，采用双正态参数法计算曲线下面积。由于TMD-DDwR组病例数较少，因此TMD-DDwR组翼外肌张口位收缩程度与TMD-DDwoR组、TMDwoDD及NCwoDD组间比较采用Monte Carlo法进行置换检验[8]，可信水平设置为99%，采样数为10000(单尾检验)。

结 果

翼外肌张口位收缩度对受试者左侧颞下颌关节(30侧)张口度采用组内相关系数分析提示，其组内相关系数为0.88，95%可信区间为0.75～0.94。

TMD-DDwoR组、TMDwoDD组及NCwoDD组翼外肌张口位收缩度TMD-DDwoR组[(3.36±1.96)mm]翼外肌张口位收缩程度显著小于TMDwoDD组[(7.90±3.95)mm]及NCwoDD组[(8.77±3.13)mm](F=12.891，P=0.000)(图2)。TMDwoDD组与NCwoDD组翼外肌张口位收缩度差异无统计学意义(P=0.388)。ROC曲线分析显示TMD-DDwoR与TMDwoDD组间比较曲线下面积为0.842，截断值为6.73 mm，敏感性及特异性分别为70.59%及100%；TMD-DDwoR与NCwoDD组间比较曲线下面积为0.935，截断值为6.17 mm，敏感性及特异性分别为80.77%及92.31%；TMD组与NCwoDD组间比较曲线下面积为0.708，截断值为7.33 mm，敏感性及特异性分别为67.65%及69.23%(图3)。

TMD-DDwR组与TMD-DDwoR组、TMDwoDD组及NCwoDD组翼外肌张口位收缩度采用置换检验提示TMD-DDwR组[(7.12±3.69)mm]翼外肌张口位收缩程度显著大于TMD-DDwoR组[(3.36±1.96)mm](χ2=5.314，P=0.013)，与TMDwoDD组(χ2=0.136，P=0.353)及NCwoDD组(χ2=0.939，P=0.166)比较差异无统计学意义。

图1 张口位(A)及闭口位(B)翼外肌上腹长度测量示意图

TMD-DDwoR：TMD并关节盘不可复性移位组；TMDwoDD：TMD并关节盘无移位组；NCwoDD：正常对照无关节盘移位组；TMD-DDwR：TMD并关节盘可复性移位组

TMD：颞下颌关节功能紊乱病

讨 论

在临床实践中，翼外肌形态及功能变化在TMD发病中的作用逐渐被认识到[2]，但是目前尚无对翼外肌运动功能变化的评估。对于TMJ常规的斜矢状位扫描主要是垂直于髁突长轴进行成像，不能完整显示翼外肌的形态，且是二维扫描，不能进行MPR重建[9]。但本研究采用3D-T2WI薄层容积成像对，并采用MPR重建技术可以从任意角度显示翼外肌的形态，对闭口位及张口位翼外肌上腹的最大长度进行精确测量，从而对其收缩程度即运动功能进行准确评估。

本研究证实不可复性移位组TMD患者翼外肌上腹收缩长度显著小于可复性移位组TMD患者、无关节盘移位组TMD患者及正常组，表明翼外肌收缩功能受损可能是关节盘发生不可复性移位的主要原因。解剖学上翼外肌上腹主要附着于关节盘[6，10]，翼外肌上腹的不同附着形式与关节盘的移位有一定关系，其中关节盘单独附着于关节盘可增加不可复性关节盘移位的概率[10]。而本研究从翼外肌上腹运动功能角度进一步证实了关节盘不可复性移位的主要原因可能是关节盘收缩功能的减低，分析其原因可能与其肌肉本身功能变化有一定关系[4]。

本研究显示可复性关节盘移位TMD患者翼外肌上腹收缩程度显著大于不可复性移位TMD患者，表明前者翼外肌上腹肌肉功能损伤要轻于后者，而后者功能损伤可能与其肌肉的纹理特征参数熵的改变有关[4]。TMD患者关节盘从可复性移位到不可复性移位的动态变化也反映了翼外肌上腹运动功能代偿到失代偿的变化过程，为临床进一步的预防及治疗提供了一定的参考价值。同时本研究显示相对于关节盘无移位的TMD患者及正常组，关节盘可复性移位TMD患者其翼外肌上腹收缩功能无改变，因此，对于关节盘可复性移位TMD患者早期进行翼外肌功能康复干预可能会延缓或阻止其发展为关节盘不可复性移位。

ROC曲线进一步证实关节盘不可复性移位TMD组与关节盘无移位组TMD及关节盘不可复性移位TMD组与正常组比较，其曲线下面积分别为0.842及0.935，根据ROC曲线的评价标准[11]将翼外肌上腹收缩度作为诊断指标诊断关节盘不可复性移位的准确性分别为良及优。因此，在临床实践中可以将翼外肌上腹的收缩度作为一个评价TMD患者疾病严重程度的一个影像学指标。

组内相关系数是目前较为通用的一致性评估方法，同时兼顾了随机误差和系统误差对实验结果的影响[12]，因此结果是可靠的。本研究组内相关系数为0.88，根据Landis和Koch[13]的建议，组内相关系数值0.8以上可以认为具有良好的可重复性。因此,可以认为基于3D-T2WI测量翼外肌收缩度的技术是相对可靠的。

本研究不足之处：(1)本研究样本量相对较少，且只对闭口位及最大张口位时翼外肌上腹的收缩功能进行判断，未对其进行功能磁共振评估，如T2值测量、扩散张量成像、纹理分析等；(2)本研究仅基于MRI影像进行评估，缺少与临床指标如疼痛程度、病程等相关性分析；(3)本研究为横断面研究，缺少翼外肌上头运动功能变化的纵向观察。

综上，本研究证实关节盘不可复性移位TMD患者翼外肌上腹收缩功能减低，其收缩程度可以作为评价TMD病情严重程度的临床评估指标。