李鹏

手术治疗是小儿疝气有效的治疗方式。因患儿年龄小，配合能力差、手术用时短，适宜的术前用药选择对患儿生命体征及情绪状态有重要影响[1]。作为高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)的镇静、镇痛、抗焦虑效果均较强，同时具有抗交感神经症状以及器官保护的作用[2]，并且不引起呼吸抑制，为可用于术前镇静的高效麻醉辅助药物[3-5]。鼻腔给药具有吸收迅速、起效快、生物利用度高、使用方便和无创伤性的优点，尤其适用于不易开放静脉通路和拒绝口服药物的患儿。研究表明，DEX鼻腔给药可用于患儿术前镇静[6]。本研究比较不同浓度的DEX鼻腔给药用于疝气手术患儿术前镇静的效果，为临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月至2019年8月本院择期疝气手术的90例患儿作为研究对象，按随机数字表法分为对照组、低剂量组(DEX 1.0 μg/kg)、高剂量组(DEX 2.0 μg/kg)3组各30例。3组患儿在性别、年龄、体质量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2 诊断标准 参照《临床诊疗指南》小儿外科学分册中的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合疝气的诊断标准；(2)年龄1～8岁；(3)符合麻醉手术的条件；(4)无呼吸道感染及其他肝肾功能障碍等疾病；(5)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)对麻醉药过敏；(2)术前1个月内使用过DEX等α2受体激动药及其他影响试验结果的药物；(3)凝血、认知功能障碍。

1.5 方法 患儿在术前8 h禁水禁食，在家长陪同下入术前准备室，术中对患儿的心率及血氧饱和度进行监测。患儿取仰卧位，头后仰使鼻腔低于口咽部，低、高剂量组分别行DEX 1.0、2.0 μg/kg滴鼻(生理盐水稀释至0.2 mL)，对照组行0.2 mL生理盐水滴鼻，双侧鼻腔轮流滴注。给药后30 min时与家长分离，入手术室后面罩吸氧，同时开放静脉通路。麻醉诱导：丙泊酚2.5 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，经口气管插管通气。维持用药：瑞芬太尼5～15 μg/(kg·h)、丙泊酚6～10 mg/(kg·h)。手术结束停止用药，将患儿送入麻醉复苏室观察。

1.6 观察指标及判定标准 记录各组麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间，计算麻醉诱导及麻醉维持中麻醉药瑞芬太尼和丙泊酚的总用量；记录DEX滴鼻前、滴鼻后10、20、30 min的心率、血氧饱和度；采用躁动评分法评价患儿苏醒即刻、苏醒后15、30、60 min的躁动情况[8-10]。0分：睡眠状态；1分：清醒、较为安静；2分：哭闹、情绪激动；3分：躁动剧烈、哭闹不止，安慰无效；4分：患儿躁动严重，需要一定的制动措施，>3分认为存在苏醒期躁动。

2 结果

2.1 3组患儿麻醉相关指标比较 3组患儿麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的瑞芬太尼和丙泊酚用量明显大于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；高剂量组的丙泊酚用量明显少于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2 3组患儿生理指标比较 见表3。

表3结果表明，在滴鼻前时点，所有患儿血氧饱和度和心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；所有患儿在各个时点心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与滴鼻前时点比较，患儿血氧饱和度在低剂量组滴鼻后30 min下降，在高剂量组滴鼻后20 min和30 min时点下降，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；各组在滴鼻后30 min时点血氧饱和度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 3组患儿麻醉苏醒期躁动情况 见表4。

表4结果表明，对照组在不同时刻苏醒躁动评分明显高于高剂量组，差异有统计学意义(P<0.01)。高剂量组在苏醒即刻苏醒躁动评分明显低于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

患儿因年龄小耐受能力较差，独立进入手术间容易引起哭闹，并留下心理恐惧感及心理阴影。丙泊酚复合瑞芬太尼的全身静脉麻醉苏醒快、血流动力学稳定、临床效果显著且可以减少小儿疝修补术后早期发生谵妄事件，而被应用于小儿短时间手术中[11]。大量研究表明，引起小儿躁动的主要原因除了麻醉药，患儿的术前焦虑、过快苏醒和疼痛都能引起术后的躁动。DEX作为高选择性的特异性α2肾上腺素能受体激动药，因其有良好的镇静、镇痛作用并且可以显著降低患者术后并发症而应用于临床麻醉[12]。DEX经鼻黏膜给药生物利用度为82%[13]，因其无色无味，容易被患儿接受[14-15]。本研究拟通过观察不同剂量右美托咪定滴鼻后的镇静效果和不良反应，探讨更为适宜的用药剂量。

本研究结果显示，DEX不同剂量滴鼻后产生效果不同。3组患儿麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；应用DEX的两组患儿丙泊酚和瑞芬太尼给药量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，并且高剂量组的效果更加明显，表明术前DEX滴鼻减少了术中其他静脉麻醉药物的用量，效果显著，较适合小儿短时间手术麻醉。3组患儿在各个时点心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，低高剂量组在滴鼻后30 min时点下降；与滴鼻前相比，高剂量组在DEX滴鼻后20 min和30 min时点血氧饱和度均出现小幅度的下降，DEX对呼吸几乎没有抑制作用，但对小儿这一特殊群体，也可能产生一定的影响，但血氧饱和度>94%均在正常范围内，并不会导致患儿缺氧的现象，所以高剂量DEX滴鼻同样具有安全性。高剂量组DEX滴鼻后苏醒躁动评分明显低于对照组，明显减少了苏醒期躁动的发生；高剂量组在滴鼻后10 min时点苏醒躁动评分明显低于低剂量组，差异有统计学意义(P<0.01)，表明DEX的应用能减轻患儿术后的躁动，这源于DEX可激动中枢脑干蓝斑核的α2受体，抑制交感神经，减少中枢神经系统释放去甲肾上腺素，从而达到镇痛、镇静并进入拟睡眠状态，减轻术后躁动程度[16]。

综上所述，2.0 μg/kg DEX滴鼻预处理可以显著减少小儿疝气术中其他静脉麻醉药物的用量和苏醒期躁动的发生，同时又不延长苏醒时间，值得进行临床推广和普及。