王圣楠， 王国杰， 王海

迁延性细菌性支气管炎已成为儿童慢性湿咳的常见原因[1]，其主要症状包括痰咳、喘息以及喘鸣，肺部体征可有湿啰音和(或)哮鸣音[2]。在《儿童慢性湿性咳嗽病因构成比多中心研究》完成的前瞻性、多中心的研究中，迁延性细菌性支气管炎占10.27%[3]。另一项研究显示其占1岁以下患儿的41%[4]。我们自拟苇茎涤痰汤治疗儿童迁延性细菌性支气管炎疗效显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2018年3月黑龙江中医药大学附属第一医院儿科门诊就诊的迁延性细菌性支气管炎患儿82例为研究对象，按随机数字表法分为观察组42例和对照组40例。观察组中男24例，女18例；年龄1.5～13岁，平均(8.17±0.94)岁；入组前病程28 d至1年余。对照组中男21例，女19例；年龄1.5～13岁，平均(8.11±0.91)岁；入组前病程30 d至10个月。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用2013年《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中迁延性细菌性支气管炎的诊断标准[5]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《实用中医儿科学》[6]中支气管扩张病“痰浊蕴肺、肺失宣降”证：咳嗽重浊，痰多壅盛，喉中痰鸣，痰白清稀，气喘，胸闷或易叹气，纳呆，神乏困倦，恶心呕吐，形体虚胖，大便溏薄，舌质淡红，苔白而腻，脉濡滑或指纹紫滞。

1.3 纳入标准 (1)符合迁延性细菌性支气管炎的中西医诊断标准；(2)年龄1.5～13岁；(3)患儿父母或其他法定监护人知情同意；(4)3 d内未服用其他治疗药物者。

1.4 排除标准 (1)对本次研究药物或其成分过敏者；(2)患有麻疹、百日咳、流行性感冒等急性传染病者；(3)患有支气管肺发育不良、大叶性肺炎者；(4)患有营养不良、免疫缺陷、肺结核者；(5)1个月内参加过或正在参加其他药物临床试验者；(6)有肝肾功能损害者；(7)患有严重精神类疾病，且不能配合治疗者；(8)未遵医嘱退出研究者。

1.5 给药方法 对照组给予阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，0.228 5 g/包)口服。≤3岁，每次1/2包，>3岁，每次1包，均每天2次，疗程3周。盐酸氨溴索口服溶液(上海勃林格殷格翰药业有限公司)口服。≤6岁，每次2.5 mL，>6岁，每次5 mL，均每天2次，疗程3周。

观察组给予苇茎涤痰汤治疗，药物组成：苇茎、薏苡仁、冬瓜子、鱼腥草、金荞麦各30 g，桃仁、橘红、百合、太子参各15 g，川贝母、葶苈子各10 g，黄芪20 g，地龙5 g，草药均来源于我院草药房并由其统一代煎，1岁每次1/4付、6岁每次1/2付、12岁每次2/3付，余者根据年龄、体质量、病情增减，分2次温服。疗程3周。

1.6 观察指标 (1)两组患儿治疗前后咳嗽症状评分：参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》[7]评定。(2)两组患儿治疗前后痰浊蕴肺、肺失宣降证中医主要症状、次要症状分级量化表(见表1、表2)。(3)两组患儿中25例8岁以上者治疗前后各检查一次肺功能。(4)部分患儿治疗后检查胸部64排CT，并与治疗前比较，以支气管管壁增厚、肺内有片状浸润影、马赛克灌注征的严重程度记0～3分(见表3)。

表1 中医主要症状分级量化表

表2 中医次要症状分级量化表

表3 胸部64排CT病变严重程度分级量化表

1.7 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]评定两组患儿的临床疗效。采用尼莫地平法计算。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后咳嗽症状评分比较 见表4。

表4结果显示，治疗3周后，两组患儿日间和夜间咳嗽症状评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组对日间和夜间咳嗽症状评分的降低作用均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿治疗前后痰浊蕴肺、肺失宣降证中医主要症状评分比较 治疗3周后，两组患儿的痰浊蕴肺、肺失宣降证中医主要症状评分均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组对痰浊蕴肺、肺失宣降证中医主要症状评分的降低作用均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.4 两组患儿临床总有效率比较 治疗3周后，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

2.5 两组患儿治疗前后痰浊蕴肺、肺失宣降证中医次要症状评分比较 治疗3周后，两组患儿的痰浊蕴肺、肺失宣降证中医次要症状评分均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组对痰浊蕴肺、肺失宣降证中医次要症状评分的降低作用均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。

2.6 两组患儿中25例8岁以上的治疗前后各肺功能检查情况 见表8。

2.7 治疗前后胸部64排CT检查结果 观察组21例、对照组22例患儿治疗后复查了肺CT，与其治疗前结果对比，见表9。

表8 两组患儿中25例8岁以上的治疗前后各肺功能检查情况(n)

表9结果显示，治疗3周后，观察组患儿CT病变严重程度评分均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组CT影响明显减轻，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，儿童迁延性细菌性支气管炎越发引起临床医生的重视，认为其为儿童慢性湿咳的最常见原因之一[5，9]。未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌是常见的致病菌[10-11]。气道黏膜纤毛清除功能减退、气道发育异常、免疫功能缺陷、细菌在气道形成生物膜等因素常与本病形成相关[12-13]。部分患儿合并支气管哮喘。国外有关迁延性细菌性支气管炎患儿支气管扩张的危险因素的研究发现，反复迁延性细菌性支气管炎(>3次/年)和流感嗜血杆菌下呼吸道感染是发展为支气管扩张的潜在危险因素[14]。澳大利亚和新西兰儿童和成人慢性化脓性肺病和支气管扩张胸科学会指南强调>4周的慢性湿性咳嗽和反复迁延性细菌性支气管炎对于支气管扩张症的早期诊断意义显著[15]。此病与支气管扩张症的临床症状、肺部CT具有相似性，曾被看作化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张症前期[16-18]。胸部高分辨率断层扫描表现较特异，细支气管黏液栓形成“树芽征”、“印戒征”和“双轨征”为典型征象，肺段及亚段支气管直径增粗，大于与其伴行的血管直径亦是典型的影像学证据[10]。本病西医治疗以抗细菌、对症治疗为主，阿莫西林克拉维酸钾等敏感抗生素的应用在2周内即可改善临床症状，但部分患儿仍疗效欠佳[19]。当抗菌药物治疗效果不佳或潜在的气道软化症时，可考虑清除气道分泌物的治疗，但没有研究表明这种治疗有效[20]。

本病虽属于中医学“咳嗽”范畴，但咳嗽日久、缠绵不愈，笔者王海、王国杰教授认为本病应参照支气管扩张、肺痈、肺痿、喘证等病论治。中医证型上参照《实用中医儿科学》[6]支气管扩张病痰浊蕴肺、肺失宣降证，自拟苇茎涤痰汤，方药中苇茎、冬瓜子、川贝母为君药，既可清泻肺热，又能助湿浊痰瘀之排除；金荞麦、鱼腥草、薏苡仁、葶苈子、橘红为臣药，与君药相伍，清肺化痰止咳之功更著；佐使药两组，黄芪、太子参、百合三者皆为补虚药，清泻之余不忘扶正，桃仁、地龙，可活血行滞，散瘀消痈，加强通络之功。方中葶苈子、百合、桃仁、地龙等药又有平喘之功。全方共奏益气祛痰，通络止咳之效，药性平和、清补兼施。

综上所述，苇茎涤痰汤治疗儿童迁延性细菌性支气管炎，能够显著改善咳嗽症状及中医证候，患儿肺通气功能、高分辨率断层扫描表现明显改善。本研究中未出现明显不良反应和副作用，在临床上具有广泛应用价值。由于患儿配合较差，仅对部分患儿进行了肺功能、肺CT检测，为本次研究的遗憾之处。