周丽蓉

抚州市临川第一人民医院 (江西抚州 344100)

瘢痕子宫是产科临床常见的问题，其成因有多种因素，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等。瘢痕子宫会严重影响再次妊娠孕期、再次分娩方式的选择[1]。当前，瘢痕子宫产妇再次分娩选择阴道试产已成为一种趋势，可有效降低剖宫产率，避免母婴各种并发症。但是，阴道试产过程中常常伴有剧烈的痛感，不仅会影响分娩顺利进行，也会增加母婴不良结局发生风险[2-3]。导乐分娩镇痛仪属于物理分娩镇痛手段，能有效减轻产妇分娩痛感，但在耐受力较差的产妇中达不到预期的镇痛效果。硬膜外麻醉分娩镇痛可通过留置导管在硬膜外腔，然后注射药物达到硬膜外麻醉的效果，可有效缓解产妇分娩痛感[4]。基于此，本研究旨在探讨硬膜外麻醉分娩镇痛在瘢痕子宫阴道试产中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月至2019年8月我院收治的实施导乐分娩镇痛仪镇痛方案的31例瘢痕子宫妊娠阴道试产产妇的临床资料，将其纳入对照组，收集同期收治的实施硬膜外麻醉分娩镇痛方案的31例瘢痕子宫妊娠阴道试产产妇的临床资料，将其纳入试验组。对照组年龄22～38岁，平均(28.45±2.13)岁；孕周37～41周，平均(39.12±0.89)周；孕次1～3次，平均(2.02±0.23)次；产次1～3次，平均(2.12±0.15)次。试验组年龄23～36岁，平均(28.17±2.34)岁；孕周38～41周，平均(39.24±0.93)周；孕次1～3次，平均(2.07±0.25)次；产次1～3次，平均(2.15±0.17)次。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究涉及方法均严格遵照医学伦理委员会相关性规定，且均征得纳入研究的对象及其家属的同意。 纳入标准：临床均经超声检查显示孕妇为瘢痕子宫；临床资料完整；具有阴道分娩适应证，超声结果显示子宫下段瘢痕前壁瘢痕厚度为2～4 mm，双顶径不足9.5 cm，宫高+腹围不足144 cm；既往子宫切口未行子宫下段与子宫体纵切。排除标准：合并重要器官功能障碍；存在凝血功能障碍；存在药物过敏史；下肢运动功能障碍；羊水过多或过少者。

1.2 方法

对照组实施导乐分娩镇痛仪进行镇痛，具体为：在宫口开至2指时使用广州三瑞医疗器械有限公司生产的导乐分娩镇痛仪(SRL998A) 将A、B 组传导贴分别粘贴于产妇左手双手桡神经虎口部和右手正中神经腕部横纹向心源 4 cm 处，C、D 组传导贴轴贴于 T10～L1的位置(由脐部水平划线至腰椎、脊椎两侧各旁开3 cm，将第一组传导贴的底端轴贴于脐水平线上 5 cm 处，第二组传导贴距第一组垂直向下5 cm处轴贴)，可使用胶带轴贴好，防止脱落；按治疗参数调整电流强度以引起肌肉微微颤动为宜，手部为 8～15 Hz，腰部为20～40 Hz，直至宫口全开后停用；宫缩期间要求产妇躺于病房床上，助产护士关注产妇宫缩时长、强度、间歇时间及宫口扩张情况，以及监测胎儿胎心、胎头下降等情况；观察产妇的血压及二便情况，告知产妇应适当饮食以保持生产时的体力；产妇宫颈口开4～5指时进入待产室待产，进入第二产程后将产妇送入产房常规仰卧位生产。在生产过程中，助产护士密切关注胎儿胎心，指导产妇科学呼吸、用力，以及告知产妇分娩的要领，协助产妇生产；第三产程时，助产护士在胎儿娩出后清理胎儿呼吸道、脐带，协助胎盘娩出并检查胎盘胎膜，检查产妇软产道情况，注意预防产妇产后出血。

试验组实施硬膜外麻醉分娩镇痛：在宫口开至2指时，产妇取左侧卧位，常规消毒后，在L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向硬膜外腔头端置入硬膜外导管3.5 cm，检查无误后向硬膜外腔首次推注0.6%利多卡因注射液(河北天成药业有限公司，国药准字H13022313，规格 5 ml︰0.1 g)3 ml为硬膜外试验剂量，观察5 min后，确定导管在硬膜外腔且麻醉阻滞平面在T10以下，随后在硬膜外导管处连接配置好的硬膜外镇痛泵，泵内为0.1%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格 10 ml︰75 mg)与2 μg/ml枸橼酸舒芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203653，规格 10 ml︰50 μg)混合液100 ml，设置滴注速度为6～8 ml/h ，自控药量为3～5 ml/次，锁定时间10 min，总限定剂量为20 ml/h，分娩期间由产科医师会根据该产妇产程进展状况决定继续使用镇痛泵，分娩结束后由麻醉科专科人员拔除镇痛用硬膜外导管，第一、二、三产程操作同对照组。

1.3 评价指标

统计并比较两组产程时间(第一产程、第二产程、第三产程时间)；比较两组中转剖宫产率、母婴不良妊娠结局(胎儿宫内窘迫、子宫破裂、软产道损伤)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组产程时间比较

试验组第一、第二产程时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)；两组第三产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产程时间比较

2.2 两组中转剖宫产率比较

试验组中转剖宫产率为3.23%(1/31)低于对照组25.81%(8/31)，差异有统计学意义(χ2=4.679，P=0.031)。

2.3 两组母婴不良结局比较

两组母婴不良结局总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组母婴不良结局比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的升高及二胎政策的放开，我国瘢痕子宫再次妊娠率也大大提高。再次选择剖宫产手术，会加大感染、损伤、加重脏器粘连以及切口愈合不良等手术并发症的发生率，影响产妇身心健康。虽然瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩可能发生子宫破裂，但经临床调查显示，其发生率较低，且有相关文献指出，符合阴道分娩适应证瘢痕妊娠产妇进行阴道分娩，其可行性及安全性较为可观[5-6]。

在阴道试产过程中，会伴随较为剧烈的疼痛感，若不采取有效的干预措施缓解分娩痛感，会明显加大产妇痛苦量及延长产程时间，增加产妇中转剖宫产率及不良妊娠结局发生风险，严重威胁母婴健康。因此，在阴道试产过程中实施相应的分娩镇痛来保证产妇分娩的安全性和舒适性、确保产妇顺利分娩十分必要。导乐分娩镇痛仪是临床常用的分娩镇痛手段，其是通过仪器发射一定频率的脉冲电，对产妇的双手穴位进行刺激，刺激大脑中枢系统中对应的脑功能区域生成并分泌大量的内源性镇痛物质阿片肽，从而启动机体本身的镇痛系统，阻断子宫体和产道之间的中枢神经信息传导路径，对交感神经活动以及疼痛应激反应产生抑制作用，控制疼痛在耐受范围内[7]。但是经临床实践发现，在耐受力较弱的产妇中使用导乐分娩镇痛仪起不到有效的镇痛效果，产程时间仍较长，临床应用具有一定的局限性。硬膜外自然分娩镇痛是目前镇痛效果最可靠，使用最广泛，最可行的分娩镇痛方法。

本研结果显示，试验组第一、第二产程时间较短、中转剖宫产率低于对照组，表明瘢痕子宫产妇阴道试产中采用硬膜外麻醉分娩镇痛方式，可更好地缩短第一、第二产程时间以及降低中转剖宫产率。其原因为，宫颈扩张、收缩均可引起分娩时疼痛剧烈，而硬膜外自然分娩镇痛模式下通过在硬膜外腔利用镇痛泵持续泵注合适浓度罗哌卡因及舒芬太尼，其中罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药，具有麻醉和镇痛双重效应，且毒性低，对产妇子宫胎盘血流影响较小，镇痛效果较为理想；而舒芬太尼是高选择性阿片受体激动剂，可起到较好的镇痛效果[8]。泵注镇痛药物作用于神经纤维可有效阻断支配子宫、宫颈向大脑传导的感觉神经，而不阻断支配子宫收缩和正常活动的运动神经，可使宫颈平滑肌松弛、软化，减少宫颈扩张产生的冲动，从而降低产妇宫颈扩张、收缩痛感，从而可以很大程度地减少产妇对于产程疼痛的不良体验感，产妇能充分保存体力来配合分娩，利于保证分娩的顺利进行，进而有效缩短第一、第二产程时间及中转剖宫产率[9-10]。本研究结果显示，试验组母婴不良结局总发生率与对照组比较无差异，分析可能与本研究中纳入样本量较少有关，后期需纳入更多的样本分析对不良妊娠结局的影响。

综上所述，瘢痕子宫产妇阴道试产中采用硬膜外麻醉分娩镇痛方式，可有效缩短第一、第二产程时间以及降低中转剖宫产率。