王晓诺，包香香，陈芳

作者单位：1潍坊医学院研究生院，山东潍坊261000；2潍坊市人民医院妇科，山东潍坊261000

子宫内膜癌是女性生殖系统恶性肿瘤中的一种常见类型，在发达国家已稳居第一，在我国仅次于宫颈癌，据2015年国家癌症中心统计，其发病率达63.4/10万，病死率达21.8/10万。近年来，其发病率和病死率有上升趋势，并呈现年轻化。临床上主要的诊断方法有子宫内膜活检和影像学检查，缺乏如宫颈癌细胞学筛查一样有效、便捷的筛查方法。而血清肿瘤标志物检测具有创伤小、简便、经济等优势，在众多恶性肿瘤的早期诊断和预后评估方面起着重要作用。糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是目前应用较广泛的肿瘤标志物，在子宫内膜癌中的应用具有一定的临床意义，因其敏感性较低，许多临床医师认为对早期癌变病人的诊断价值较小。人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）和甲壳质酶蛋白40（Human Chitinase-3 like protein 1，YKL-40）是近年来发现的新型生物学指标，两者在一些炎性疾病、恶性肿瘤中的应用有显著成效。本研究旨在探讨血清中YKL-40、CA125和HE4表达在子宫内膜癌病人中的临床意义，以及联合检测的诊断价值，为提高子宫内膜癌病人的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月至2019年12月在潍坊市人民医院妇科收治的经组织病理确诊为子宫内膜癌的51例病人为试验组，年龄（58.51±8.61）岁，范围为40～74岁。按照国际妇产科联盟（FIGO）2009年修订的手术-病理分期进行划分，Ⅰ期43例，Ⅱ期4例，Ⅲ期4例。按组织病理类型，子宫内膜样腺癌44例，浆液性癌4例，透明细胞癌2例，癌肉瘤1例；其中子宫内膜样腺癌按组织学分级，高分化（G1）12例，中分化（G2）28例，低分化（G3）4例。选择同期收治的子宫良性病变（经组织病理确诊为子宫内膜息肉、子宫肌瘤）的40例病人为对照组，年龄（55.00±8.83）岁，范围为32～72岁。两组年龄差异无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①子宫内膜癌病人均通过本院病理科最终诊断或通过病理切片会诊证实；②就诊时尚未行手术、放化疗和激素药物处理；③对照组为经本院门诊预诊断的子宫内膜息肉或子宫肌瘤并住院行手术治疗的病人，术后病理均排除子宫内膜癌变。排除标准：①伴有慢性系统性疾病，如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、骨关节病、内分泌系统疾病；②伴有子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、妊娠及妊娠相关性疾病、其他部位的恶性肿瘤；③伴有免疫系统疾病、帕金森病病史；④有精神或心理障碍者。

1.3 方法

标本采集：所有病人的血液标本均取术前1～3 d内早晨空腹静脉血，所有标本置于未加抗凝剂的真空采血管中，室温血液自然凝固10～20 min，离心20 min（3 000 r/min），仔细收集上清，分装在聚丙烯EP管内，冻存在-20℃冰箱待测。血清YKL-40检测：血清YKL-40水平检测采用酶联免疫吸附测定（ELISA），试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司，检测范围为2.5～80.0 μg/L。根据使用说明书严格操作。血清CA125和HE4检测：血清CA125和HE4水平采用直接化学发光法测定，试剂盒购于罗氏诊断产品（上海）有限公司，参考值范围分别为0～35 U/mL、0～140 pmol/L，标本由该院检验科统一处理。

2 结果

2.1 两组血清YKL

-

40、CA125和HE4水平比较

试验组中血清YKL-40、CA125和HE4的水平均高于对照组（

P

＜0.001），见表1。

表1 对照组（子宫良性病变）和试验组（子宫内膜癌）血清甲壳质酶蛋白40（YKL-40）、糖类抗原125（CA125）及人附睾蛋白4（HE4）的表达水平比较/±s

2.2 51例子宫内膜癌病人血清YKL

-

40、CA125和HE4的表达水平与子宫内膜癌临床病理的关系

YKL-40表达水平在手术病理分期Ⅱ～Ⅳ期、非子宫内膜样腺癌者中高于Ⅰ期、子宫内膜样腺癌类型者（

P

＜0.05），但与年龄、组织学分级、肌层浸润程度、淋巴结转移、肿瘤大小、脉管浸润等因素无关（

P

＞0.05）。CA125在手术病理分期Ⅱ～Ⅳ期者中高于I期病人（

P

＜0.05），其他差异无统计学意义（

P

＞0.05）。HE4在深肌层浸润、Ⅱ～Ⅳ期、有淋巴结转移、脉管浸润的子宫内膜癌病人中表达水平高于浅肌层浸润、Ⅰ期、无淋巴结转移、无脉管浸润者（

P

＜0.05），其他差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表2。

表2 血清甲壳质酶蛋白40（YKL-40）、糖类抗原125（CA125）及人附睾蛋白4（HE4）与子宫内膜癌各临床病理指标间的关系/±s

2.3 子宫内膜癌病人血清YKL

-

40与CA125、HE4表达的相关性

Pearson相关性分析结果显示，子宫内膜癌病人血清YKL-40与CA125、HE4表达水平均呈正相关（

r

=0.345，

P

=0.001；

r

=0.507，

P

＜0.001）。

2.4 血清YKL

-

40、CA125和HE4对子宫内膜癌的诊断效能

进一步探讨血清YKL-40、CA125和HE4对子宫内膜癌的诊断效能，结果见表3。

表3 血清甲壳质酶蛋白40（YKL-40）、糖类抗原125（CA125）及人附睾蛋白4（HE4）对子宫内膜癌的诊断效能

（1）各指标的单独应用：以试验组为阳性样本（51例），以对照组为阴性样本（40例），采用组段建模模式：被分析指标按样本总水平数值范围划分为若干个组段，建立ROC曲线。再以软件拟合之ROC曲线读取约登指数最大值点，对应计算理论阈值和灵敏度、特异度。经ROC分析知：该三指标均具有较高的诊断价值，AUC（95%

CI

）分别为0.882（0.800～0.967）、0.770（0.580～0.964）、0.813（0.691～0.936）。（2）各指标的联合应用：采用SPSS软件的联合应用ROC理论模式（LogP模式：对各单独应用指标进行综合回归，建立logistic预测/诊断评估模型，再依据所得回归系数，归一化加权计算并对应处理各样本资料，并据其进行联合应用的ROC分析）。结果：联合应用对子宫内膜癌的诊断效能均明显高于各指标单独应用。其中三指标联合应用效能最高，AUC（95%

CI

）为0.930（0.902～0.945）。

3 讨论

YKL-40是哺乳类动物壳多糖酶样蛋白家族中的一员，其一条肽链氨基端的3个起始氨基酸分别为酪氨酸、赖氨酸和亮氨酸，符号依次为Y、K和L，相对分子量约为39 000，因而被称为YKL-40，亦称人软骨糖蛋白39（HC gp-39）。有研究表明其在许多急慢性炎症疾病（如肺炎、肝炎、溃疡性结肠炎和骨关节炎等）、神经退行性疾病（如帕金森病）以及各种癌症中均有不同程度的表达上调，因此可推断YKL-40有促炎症作用，在肿瘤的增殖、凋亡、转移中也起到重要作用。本研究发现，子宫内膜癌病人血清中YKL-40的表达水平明显高于对照组（

P

＜0.001），同时在手术病理分期Ⅱ～Ⅳ期、非子宫内膜样腺癌病理类型中的表达水平更高（

P

＜0.05），提示YKL-40可能参与疾病的发生发展，分期越高，表达水平越高。这与Kotowicz等研究结果相似。根据ROC曲线分析，血清YKL-40在检测子宫内膜癌中具有较高的诊断效能，因而，我们认为其有望成为一项有效的诊断和预后指标。但需要注意的是，YKL-40在多数常见炎性疾病和慢性病中也存在高表达状态，对于合并多种疾病的病人存在一定假阳性率，需要我们进一步研究证实。HE4是Kirchhoff等学者首次在人附睾远端上皮细胞中发现的一种蛋白质类标志物，目前在卵巢癌诊疗中应用较好。相关分子学研究表明，HE4可在93%的卵巢浆液性癌和100%的卵巢子宫内膜样癌组织中表达，可比CA125更早进入到血液。而子宫内膜癌的病理类型与卵巢癌具有同源性，所以推测HE4可能成为子宫内膜癌的有效肿瘤标志物。本研究发现，子宫内膜癌病人血清中HE4的表达明显高于子宫良性病变病人（

P

＜0.001），并在子宫内膜癌病人深肌层浸润、Ⅱ～Ⅳ期、有淋巴结转移、脉管浸润等临床病理因素中高于浅肌层浸润、Ⅰ期、无淋巴结转移、无脉管浸润者（

P

＜0.05），这与多位学者研究结果相似。故表明其与肿瘤发生发展有一定联系，一定程度上可反映淋巴结转移、脉管浸润等高危因素，从而对早期子宫内膜癌病人是否给予淋巴结清扫的治疗方案给予临床依据支持，提高病人的生存质量。同时，本研究发现HE4对子宫内膜癌诊断效能较CA125高，且两者表达水平呈正相关，提示HE4在子宫内膜癌中具有一定临床意义。

CA125在上皮性恶性肿瘤中的应用价值已是学界公认的，临床上常作为子宫内膜癌治疗后随访的检查指标，但对于肿瘤诊断和病情评估存在灵敏度低的缺点。所以，在尚未发现理想的肿瘤标志物前，我们通常联合功能互补的标志物来诊断子宫内膜癌。多项研究也证实了多项肿瘤标志物联合检测可显著提高子宫内膜癌的诊断效能。本研究通过对血清YKL-40、CA125和HE4单项和联合检测结果进行分析，发现三者联合检测的ROC值最高，明显优于YKL-40、CA125、HE4各单项指标。其次，YKL-40与CA125联合检测的诊断效能也较好，但在子宫内膜癌高危因素预测方面较差，所以我们认为三者联合诊断效果更好。

同时，本研究子宫内膜癌病人血清CA125的最佳临界值为13.54 U/mL，与目前应用的诊断界值点（35 U/mL）相差较大。查阅相关文献，陈安霞等研究也表明对于诊断I期高危子宫内膜癌病人血清中CA125的水平界值应有所下调，其所测最佳临界值为17 kU/L。Minar等、张乃怿等、Dobrzycka等也表示CA125在检测子宫内膜癌时，可适当下调参考值以早期发现癌变病人。但如果下调参考值，可能会增加一定假阳性率，仍需结合病人的临床表现和超声等影像学检查综合分析、判断。值得反思的是，我们的样本量相对较小、期别偏早，所得的结论尚需大样本、多中心研究进一步验证。

综上所述，血清YKL-40和HE4有望成为子宫内膜癌的新型肿瘤标志物。两者联合CA125检测优于各单项诊断效能，有助于早期诊断和病情评估，为临床医生制定合适诊疗方案提供依据。