华烨 陈嘉源 张鑫

（1 福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350001，2 福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003）

视觉空间忽略是不能指向和集中病灶对侧视觉空间的事物或刺激，作为认知行为障碍，在脑血管意外后经常出现。对视觉空间忽略脑机制进行解释，对于该症状的出现，主要是因为两侧半球采取相互抑制的方式，这对右侧的皮质产生了破坏作用，导致左侧信息的定向能力出现减弱，并且抑制左侧半球皮质，进而造成向右边空间注意的倾向越来越严重[1]。在相关研究中，低频重复经颅磁刺激可以抑制大脑皮质兴奋性，基于此，取患者健侧顶叶后部，加强低频重复经颅磁刺激的应用，以此来对患者的视觉空间忽略症状进行改善[2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年2月至2021年2月我院收治的脑血管意外后伴视觉空间忽略2周后无自然恢复的患者，选取60例作为研究对象，分为治疗组和对照组，每组30例，其中治疗组男女分别为15例、15例，最低年龄为48岁，最高年龄为78岁，平均年龄为（63.45±1.81）岁，右利手比较多。对照组男女分别为18例、12例，最低年龄为48岁，最高年龄为79岁，平均年龄为（63.74±1.28）岁，患者均为右利手。对比两组的一般资料，其差异并无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法对照组患者行常规康复治疗，治疗组在此基础上行低频重复经颅磁刺激治疗，具体包括：

1.2.1 运动阈值的测定 加强快速磁刺激器的应用，峰值刺激强度为2 T。电极置于偏瘫侧的上肢拇短展肌肌腹处，对运动诱发电位进行记录，并使用参考电极。基于肌肉静息状态，左侧大脑半球，置于8字形线圈，通过对线圈位置的微调整，可以将最大波幅、最短潜伏期的适宜刺激部位找出来[3]，然后逐步减小输出强度，以此来进行刺激，在10次连续刺激中，在 5次以上（包括5次），能够引发对侧拇短展肌运动诱发电位至少50 μV的最小刺激强度，则认定为运动阀值。

1.2.2 低频重复经颅磁刺激治疗 在治疗过程中，取患者卧位，在TMS刺激参数中，刺激强度为运动阀值的90%，患者健侧大脑的顶叶后部，为刺激位点，1次治疗的时间为15 min，1 d进行2次即可。此外，在安全性方面，治疗应遵循低频重复经颅磁刺激原则，在治疗过程中，应对患者的生命体征进行密切观察。

1.3 评定方法 在不同时间段，即治疗开始前2周、治疗开始时、结束时、结束后2周，对两组患者进行线段划消、直线二等分测试，以此来对患者视觉空间忽略症状的严重程度进行评定。

1.3.1 直线二等分测试 在A4纸上等距分布直线，引导患者将直线的中点找出来，并做好标记。对患者所做标记偏离实际中点的距离，进行测量，在偏向右侧的情况下，R为正值，反之为负值。忽略的严重程度用公式R/(L{直线的长度｝/2)表示[4]。

1.3.2 线段划消测试 A4纸上散在30条各种方向的黑色线段，如果患者能够看到线段，应进行标记，未做出标记的线段数量/线段总数的百分比，则代表患者的忽略程度，即（30-R-L）/30。右侧偏移、左侧偏移分别用正值和负值进行标识。在患者在纸的右侧进行乱画，而没有对所有的线段予以关注，则为+10，而-10适用于左侧。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料采用（）表示，t检验；计数资料采用（n，%）表示，χ2检验，当P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 4个时间点的直线二等分测试结果分析 4个时间点的测量结果之间，形成了显著对比，时间因素与分组因素的交互作用的差异显著，测量指标与时间的变化而出现变化，分组的不同，影响着测量指标的变化。见图1。治疗组借助采用LSD法，对比和分析4个时间点的直线二等分测试结果，治疗开始时与治疗结束时的对比差异显著。由此可以看出，在行低频重复经颅磁刺激介入之后，显著改善了患者的忽略症状。对照组借助采用LSD法，对比和分析4个时间点的直线二等分测试结果，治疗开始时与治疗结束时，其差异并不明显（P＞0.05）。

图1 4个时间点的直线二等分测试结果分析

2.2 两组患者治疗前后的行为表现 在治疗前，两组患者的线段划消测试和直线二等分测试结果，其差异并不显著，所以P＞0.05；在治疗后，两组患者线段划消测试结果比较显著（P＜0.05），直线二等分测试结果的差异不显著（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后行为评定对比（）

表1 两组治疗前后行为评定对比（）

3 讨论

在脑损伤以后，视觉空间忽略比较常见，已经成为了一大认知功能障碍，在忽略存在的影响下，对患者的认知功能和运动功能康复等造成了很大的影响，其脑机制尚未予以明确的推断[5-6]。因此，应深入分析和研究其机制，确保治疗方法的有效性。结合临床解剖结构的数据可以看出，在视觉空间忽略中的脑皮质损伤区域中，顶叶的损伤难以避免。换言之，顶叶的后部，为视觉空间忽略相关的关键部位。在视觉空间忽略的假说方面，视觉空间忽略的相关性因素，包括注意神经网络的半球间竞争，在就是如果右侧半球受到损伤[7-8]，会对左侧范围对信息定向的能力造成影响，也会对左侧半球皮质的抑制造成减弱，进而使左半球对右侧注意的趋势愈发强烈。

在本次研究中，取患者健侧顶叶后部，加强低频重复经颅磁刺激的应用。在4个不同时间点，分析线段划消和直线二等分测试结果，其测量结果之间对比差异显著（P＜0.05）。由此看出，测量指标与时间的变化而进行变化，而且分组的不同，也影响着测量指标的变化。在治疗组患者中，对比分 析4个时间点的行为评定结果，治疗开始时与治疗结束时，患者的线段划消和直线二等分评定结果，形成了显著差异，代表借助低频重复经颅磁刺激治疗[9-10]，可以对患者的忽略症状予以显著改善。而治疗结束时与治疗结束后的差异不明显，代表其疗效，在治疗结束后2周，与结束时的水平不相上下。对照组由于行常规康复治疗，分析4个时间点的行为评定结果，忽略症状尚未出现有效改善。此外，分析两组患者在治疗前的行为评定结果，在治疗组，两组患者的行为表现差异并不明显，在治疗后，两组患者线段划消测试结果，形成了显著差异。治疗组相比于对照组，可以大大提高患者的视觉空间忽略改善的有效性。

综上所述，在无创性治疗过程中，低频重复经颅磁刺激治疗得到了广泛应用，可以有效康复视觉空间忽略。