孙忠凯 管德佳 冯凌松 何强

泌尿系结石是泌尿外科一种常见疾病，其中泌尿外科住院患者在病种排名中居于首位，且其发病率呈逐年上升趋势。我国作为世界泌尿系结石高发区，临床研究显示，结石总发病率大约为5.8%[1]。但是近年来发现泌尿系结石的复发率比较高，其中1年复发率大约在14%，10年的复发率可高达70%。上尿路结石对患者产生了巨大的经济压力和痛苦，其常常伴随着血尿、肾绞痛等临床症状，严重时甚至会出现肾功能不全的情况，最终丧失肾功能，患者需要终生进行透析治疗。临床研究发现输尿管软镜通过人体自然腔道，逆行经尿道、膀胱及输尿管进入至肾盂、肾盏，与经皮肾镜手术相比，其更接近微创理念。因此本文分析了上尿路结石患者应用输尿管软镜钬激光碎石术的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2020年8月本院收治的118例上尿路结石患者进行研究，（1）纳入标准：①经腹部CT及腹部平片确诊；②结石直径≤2 cm；③符合文献[2]《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》相关诊断标准；④保守药物排石治疗效果不佳；⑤腰腹部绞痛、腹胀及血尿等明显症状。（2）排除标准：①输尿管畸形；②尿路阻塞；③精神障碍；④全身出血性疾病；⑤未规律治疗的感染性结石；⑥脊柱或关节畸形，且结构异常。随机数字法分为对照组（n=59）和研究组（n=59）。研究组男31例，女28例，年龄31～66岁，平均（48.5±2.7）岁，单侧上尿路结石38例，双侧上尿路结石21例。对照组男32例，女27例，年龄32～65岁，平均（48.6±2.6）岁，单侧上尿路结石39例，双侧上尿路结石20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者同意本次研究。

1.2 方法

对照组复合麻醉呈截石位，沿输尿管将插管逆行插至肾盂，形成人工肾盂积水。患者更换至俯卧位，超声引导下应用18G穿刺针在患病侧的腋后线第11肋间刺入目标肾盏，然后拔出针芯，若见尿液流出置入斑马导丝，将穿刺针拔出。同时切开皮肤及其周围组织，将经皮肾通道扩张至F18。其次在肾盂插入输尿管镜，使用灌注泵进行冲洗，寻找结石处应用超声将结石击碎，应用灌注泵水流冲洗碎结石并将其取出，最后留置肾造瘘管和导尿管。研究组在手术前7 d置入双J管，其全身麻醉呈截石位，常规会阴部消毒及铺无菌巾后，接好显像和冲洗系统。在直视状态下经尿道置入输尿管硬镜，观察膀胱情况，并在输尿管硬镜下将斑马导丝插入输尿管中使其进入肾盂结石上段，将输尿管硬镜拔出，应用12F输尿管扩张器顺导丝插入，放入输尿管导引鞘，置入输尿管软镜，达到理想位置后拔出导丝和内芯，建立自尿道外口至输尿管通道，然后经输送鞘内置入输尿管软镜，在直视状态下确认目标结石，置入钬激光传导光纤，让光纤头直达结石，连接钬激光碎石机，其功率设置为5～20 W，将结石碎至低于2 mm，在碎石过程中需要持续冲洗，应用套石篮将较大的结石取出，小结石不需要经过特殊处理，可在术后自行排出，手术完成后常规留置F5双J管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疗效判定标准，显效：经治疗后，血尿、呕吐及疼痛等症状显示，结石完全清除；有效：症状在一定程度上有所缓解，其清除率在48%及以上；无效：症状未改善，且结石清除率低于47%[3]。总有效=显效+有效。（2）观察分析两组手术结果。记录患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间。（3）观察分析两组T淋巴细胞亚群。应用流式细胞仪（NC-200，北京赛百奥科技有限公司）测定 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平[4]。（4）观察分析两组临床指标。随访3个月后记录患者经治疗后（结石清除）的复发例数，计算其复发率；记录患者出血、感染及膀胱刺激征的发生例数，并计算其发生率[5]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

与对照组相比，研究组临床疗效高（P<0.05），见表1。

表1 两组临床疗效对比

2.2 手术结果

与对照组相比，研究组手术时间及住院时间短，胃肠功能恢复时间早（P<0.05），术中出血量低（P<0.05），见表 2。

表2 两组手术结果对比 （±s）

组别 手术时间（min） 胃肠功能恢复时间（d） 住院时间（d） 术中出血量（ml）对照组（n=59） 85.1±9.7 19.1±4.5 12.1±0.8 62.2±9.3研究组（n=59） 43.7±4.3 13.8±4.1 4.3±0.4 23.5±5.4 t值 11.571 20.332 12.146 11.388 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 T淋巴细胞亚群

与对照组相比，研究组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平变化幅度低（P<0.05），见表3。

表3 两组T淋巴细胞亚群对比 （±s）

表3 两组T淋巴细胞亚群对比 （±s）

组别 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=59） 58.91±6.12 54.23±6.01 36.73±4.44 34.44±3.77 22.79±1.99 23.18±2.83 1.58±0.15 1.41±0.17研究组（n=59） 58.68±6.33 57.41±6.73 36.57±4.41 35.76±5.31 22.85±3.85 23.14±2.98 1.57±0.13 1.52±0.19 t值 1.136 15.142 1.572 -1.557 1.253 0.075 1.253 13.987 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.4 临床指标

与对照组相比，研究组复发率、并发症发生率低（P<0.05），见表 4。

表4 两组临床指标对比 %

3 讨论

临床多应用经皮肾镜取碎石术治疗，但是效果却不甚理想，其表现为手术时间长、术中出血量多等，而且术后会发生尿路损伤及感染等并发症，有一小部分患者会对其产生一定的抗拒心理，导致患者恢复较慢，影响预后，甚至还会引起护患纠纷事件，降低其对护理的满意度[6-7]。对此选取何种治疗方式对促进上尿路结石患者康复具有一定的积极意义。

随着医疗设备的不断进步，手术治疗逐渐从传统开放取石发展至内镜、腔镜结合互补的微创取石方式治疗。经皮肾镜碎石术虽然可以击碎患者的结石，但是其对患者身体具有一定损伤，而且术后出现的并发症也比较多，因此不被患者所接受。输尿管软镜产生最早应用于诊断上尿路结石，随着技术的进步，现已被逐渐应用于治疗上尿路结石中。现阶段临床应用输尿管软镜钬激光治疗上尿路疾病中具有微创、安全、痛苦小及恢复快等优势。国外研究发现对于10～20 mm的上尿路结石患者应用，输尿管软镜钬激光的临床效果要优于体外冲击波碎石术[8]。输尿管软镜钬激光手术不仅可以有效避免手术切口大和并发症等问题，而且还可以解决重度肾积水患者出现的输尿管镜难进镜碎石的情况。同时这种手术方式在应用输尿管软镜之前借助输尿管硬镜对患者患侧的输尿管进行探查，有利于扩张输尿管，而且经过送鞘放入输尿管软镜，能够降低手术操作难度[9]。部分患者体内的碎结石比较大，在手术中应用套石篮将其取出，可以减轻碎结石的排出负担，进而有效提升结石清除率。输尿管软镜具有良好的弯曲功能，能够进入至肾盂及各个肾盏，并在直视状态下检查和碎石，对于合并存在息肉的患者能够一并切除，而且肾盏憩室结石经钬激光切开后碎石治疗也可取得一定效果；同时对于一些肥胖患者或者出血体质者可以优先考虑输尿管镜碎石治疗[10]。钦激光对组织穿透深度可达0.8 mm以下，对患者结石周围的组织损伤较小[11]。本研究在输尿管软镜钬激光手术前应用输尿管硬镜探查患侧输尿管，上行至肾盂，可以利用其镜身将输尿管扩张，与此同时经输送鞘放置输尿管软镜，能够有效降低操作难度，提高软镜一次进镜成功率，而且输送鞘也能够为肾内灌注液提供一定的回流通道，不仅可以有效防止过度充盈扩张，还可以保证冲洗速度，有效维持术野清晰，有利于医师手术操作。本研究的结果显示，与对照组相比，研究组临床疗效高（P<0.05），且并发症发生率及复发率低（P<0.05）。表示应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石效果显著，并发症少，具有理想效果。分析原因可能为在输尿管软镜的指导下，输尿管软镜经过人体自然腔道进入至肾盂内，不会损伤肾实质，只要在手术过程中避免对肾盂黏膜造成损伤就能最大限度减少细菌入血的风险；而且在术中尽可能地将碎石取净，避免感染源的出现，减少术后尿路的感染复发。

输尿管软镜钬激光碎石术在术前将双J管进行留置有利于在手术中置入软镜镜鞘，有效避免输尿管软镜折损，防止患者的黏膜组织出现损伤，使得肾盂肾盏的压力降低，有利于碎石快速排出体外[12]。钬激光光纤较为柔软，在碎石的同时还具备软组织切割、凝固能力，对结石的回冲作用比较低，而且结石碎块直径小，现已逐渐成为输尿管软镜下碎石工具[13]。输尿管软镜钬激光碎石术在术前常规留置双J管扩张，可以有效降低输尿管损伤出血的风险，有利于节省手术时间。本研究的结果显示，与对照组相比，研究组手术时间及住院时间短，胃肠功能恢复时间早（P<0.05），术中出血量低（P<0.05）。表示应用该术式治疗患者可以有效减少术中出血量，缩短手术时间和住院时间，有利于加快恢复胃肠功能。分析原因可能是输尿管软镜进入至肾盂后能够利用软镜的上下弯曲度进入至各肾盏，依据彩超结果，有目的地迅速寻找结石处，大大提升碎石的成功率[14]。

本研究通过对比两组的T淋巴细胞亚群变化情况发现，与对照组相比，研究组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平变化幅度低（P<0.05）。经输尿管软镜钬激光碎石术治疗前后T淋巴细胞亚群并无明显变化，表示该术式对机体产生的损伤比较轻。输尿管软镜钬激光碎石术具有钬激光系统，能够削切结石周边，让小结石直接进行粉碎，不需要二次处理，而较大的结石从结石中间将其进行击碎，再对其进行粉末化处理，使其可以自行排出体外；同时这种治疗方式遵循人体自然腔道进行操作，易于掌握，治疗优势明显[15]。

综上所述，与经皮肾镜碎石术治疗相比，输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石效果更为显著，可以有效减少术中出血量，缩短手术时间，改善T淋巴细胞亚群，减少并发症的发生，安全性高，值得推广。