李成忠 王华 廖光辉 袁小强

高血压脑出血是一种临床常见病，具有发病率高、发病急骤、病情危重、致死率及致残率高等特点，严重危害患者的生命健康。高血压脑出血在首次卒中患者中的比例为10%～15%，病死率几乎达到一半，其中存活者仅28%～35%有独立生活能力，严重影响患者生命质量。国内学者统计显示，我国高血压脑出血主要集中于55岁以上人群，且近年来呈现年轻化趋势[1]。出血使脑内积聚大量血肿和水肿，引起颅内压升高，压迫周围神经组织，从而造成严重的大脑功能损害。因此，通过手术及时清除颅内血肿、降低颅内压是临床上治疗高血压脑出血的首选方案。目前微创手术被广泛应用于该疾病的治疗，其中微创穿刺手术、神经内镜手术均为微创手术的常用术式，现尚无有力证据证实何种手术更有优势[2-4]。基于此，本研究特选取笔者所在医院收治的48例高血压脑出血患者进行研究，探讨不同手术方式治疗高血压脑出血的近期效果及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2017年6月-2020年3月收治的48例高血压脑出血患者为研究对象，纳入标准：符合《自发性脑出血救治指南标准》中关于高血压脑出血的诊断标准，头颅CT下明确诊断；发病<24 h内就诊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤14分，出血量30～60 ml，符合微创手术治疗标准并接受手术治疗。排除标准：小脑或脑干出血；合并有脑疝；其他严重代谢性疾病病史；合并凝血功能障碍；心脏病史；脑卒中等后遗症遗留肢体功能障碍；精神疾病。将其随机分为试验组（24例）和对照组（24例）。试验组：男14例（58.33%），女10例（41.67%）；年龄46～76岁，平均（59.6±1.6）岁；GCS评分8～12分，平均（10.2±0.7）分。对照组，男15例（62.50%），女9例（37.50%）；年龄41～78岁，平均（58.9±2.1）岁；GCS评分8～12分，平均（9.8±0.8）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准。患者或家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

根据CT结果以血肿量多的CT面和血肿中心距颅骨内板最近处为穿刺点，设计骨孔尽量避开脑功能区、重要血管等重要区域。麻醉方式：气管插管全麻。

试验组采用神经内镜手术：穿刺点处作一约4 cm切口，切开皮层、肌层和骨膜层，钻骨孔用铣刀或咬骨作直径约2 cm骨窗，脑穿刺针穿刺到血肿，按穿刺通道方向，选一次性穿刺套管穿刺成功后，拔除内芯，将套管作为内镜通道，固定套管，持神经内镜和纤维吸引器进入血肿腔，内镜辅助下清除血肿。确认止血彻底后，留置血肿腔引流管，退出套筒管。

对照组采用微创血肿穿刺引流术：穿刺点处作一约4 cm切口，钻孔后放射状切开硬脑膜，电凝止血，持导管穿刺向血肿中心方向，再用10 ml注射器分次抽吸，约吸出一半血肿量后留置引流管，术后应用尿激酶液化引流血肿。两组均术后CT复查，根据血肿清除情况，确定拔除引流管时间。两组术后均收治于ICU病房，生命体征稳定后转常规病房。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、ICU治疗时间）、手术前后血肿量、GCS评分、临床疗效、并发症发生率、神经功能及日常生活能力。临床疗效：术后1周，比较两组临床疗效。临床疗效判定标准，呕吐、昏迷、嗜睡、头痛等临床症状完全消失为显效；临床症状明显好转为有效；临床症状未改善为无效；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。并发症：包括感染、压疮、二次出血等。GCS评分：总分15分（正常未昏迷），12～14分为轻度昏迷，9～11分为中度昏迷，≤8分为重度昏迷。神经功能：采用神经功能缺损评分（NIHSS）对神经功能进行评价，总分0～42分，分数越高表示神经受损越严重。日常生活能力：采用改良巴氏指数（Barthel）对患者日常生活能力进行评价，包涵日常生活的10个项目，总分100分，评分越高说明患者日常生活能力越强[5]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，但ICU治疗时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组手术相关指标比较 （±s）

表1 两组手术相关指标比较 （±s）

组别 术中出血量（ml）手术时间（min）ICU治疗时间（d）试验组（n=24） 128.34±13.82 132.92±13.61 2.06±0.31对照组（n=24） 27.81±4.62 71.86±8.28 3.59±0.56 t值 33.798 18.704 11.710 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组手术前后血肿量、GCS评分比较

两组术前血肿量、GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，两组血肿量均较术前明显减少，GCS评分均较术前明显升高，且试验组血肿量明显少于对照组，GCS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术前后血肿量、GCS评分比较 （±s）

表2 两组手术前后血肿量、GCS评分比较 （±s）

组别 血肿量（ml）GCS评分（分）术前 术后1 d t值 P值 术前 术后1 d t值 P值试验组（n=24） 52.02±5.77 8.96±2.03 35.868 0.000 10.20±0.70 13.82±1.01 14.298 0.000对照组（n=24） 51.96±5.81 17.23±2.18 31.556 0.000 9.80±0.80 11.07±0.95 4.905 0.006 t值 0.036 13.601 1.684 9.716 P值 0.972 0.000 0.095 0.000

2.3 两组临床疗效比较

试验组临床治疗总有效率为95.83%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

2.4 两组术后并发症发生率比较

试验组并发症发生率为4.17%，明显低于对照组的29.17%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 例（%）

2.5 两组术后7 d、1个月NIHSS评分、Barthel指数比较

术后7 d，两组NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月，两组NIHSS评分均较术后7 d明显降低，Barthel指数较术后7 d明显升高，且试验组NIHSS评分明显低于对照组，Barthel指数明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组术后7 d、1个月NIHSS、Barthel指数比较 [分，（±s）]

表5 两组术后7 d、1个月NIHSS、Barthel指数比较 [分，（±s）]

组别 NIHSS评分Barthel指数术后7 d 术后1个月 t值 P值 术后7 d 术后1个月 t值 P值试验组（n=24） 27.53±2.83 19.34±2.06 11.462 0.000 40.34±4.15 85.06±6.78 23.652 0.000对照组（n=24） 27.61±2.78 22.83±2.37 6.410 0.000 40.33±5.23 73.82±9.51 17.821 0.000 t值 0.099 5.445 0.143 10.583 P值 0.922 0.000 0.896 0.000

3 讨论

脑出血是神经外科与神经内科治疗中均十分常见的疾病，为非创伤性脑实质出血性疾病，发病率、病死率和致残率均较高[6]。高血压脑出血占所有自发性颅内出血的50%～70%，属于高血压患者常见严重并发症，其发病率和死亡率均在所有类型的卒中中占据首位[7-8]。在目前神经外科领域中，高血压脑出血的治疗方式很多，根据手术的破坏性大小可分为传统手术和微创手术。传统手术有传统开颅手术（包括去骨瓣减压术）；微创手术包括小骨窗开颅手术、神经内镜微创手术、微创血肿穿刺引流术等。每种手术方式都有其适应证和缺陷，因此尚无治疗的“金标准”[9]。传统手术虽能彻底清除颅内血肿、降低颅内压力，挽救生命，但传统手术的创伤大，手术时间长，术后并发症多，术后患者自主活动能力差，生存质量不佳。随着微创手术技术的广泛应用与不断进步，微创手术不仅能够清除脑血肿，还能够降低血肿分解所释放的毒性物质对脑组织造成的损伤，能够降低大脑血管和分支损伤[10]。微创血肿穿刺引流术便于操作，但不能实现深部止血效果，存在再次出血率高的问题。而术后引流管留置时间比较长，容易增加并发症风险。神经内镜微创术可彻底地清除血肿，止血安全性与可靠性比较高，近期治疗效果与预后情况较好。但神经内镜操作器械价格较昂贵，且对于操作人员的要求比较高，在一定程度上限制了该类手术的推广使用。本次研究显示，试验组术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，但ICU治疗时间明显短于对照组（P<0.05）；术后1 d，两组血肿量均较术前明显减少，GCS评分均较术前明显升高，且试验组血肿量明显少于对照组，GCS评分明显高于对照组（P<0.05）；试验组临床治疗总有效率为95.83%，明显高于对照组的75.00%（P<0.05）；试验组并发症发生率为4.17%，明显低于对照组的29.17%（P<0.05）；术后1个月，试验组NIHSS评分明显低于对照组，Barthel指数明显高于对照组（P<0.05），说明神经内镜微创手术可降低患者昏迷评分，清除血肿的效果更好，并发症更少，近期疗效更好，可提高患者神经功能与日常生活能力。但是手术时间及术中出血量较多。

综上所述，在高血压脑出血患者治疗中，神经内镜手术时间较长，术中出血量较多，但清除血肿效果理想，可降低昏迷评分，并发症更少，可提高患者神经功能与日常生活能力，改善患者预后，近期疗效更好。