蔡银素 张婧 于欣

在盆底支持组织的组成成分中，骨盆底肌肉层占有重要地位，主要组成成分为提肛提，对盆腔内脏器进行承载与支持[1]。盆底功能障碍性疾病是一组临床综合征，诱发因素为盆底支撑系统异常、组织变性等，包括压力性尿失禁、女性性功能障碍、盆底脏器脱垂、慢性盆腔痛等，对女性健康造成了严重不良影响。在盆底功能障碍性疾病的影响因素中，妊娠、分娩、慢性腹压增加、盆腔手术等均是危险因素，其中妊娠、分娩是独立危险因素。早期检查产后女性盆底功能，对盆底功能障碍状况进行了解能够对远期盆底功能障碍性疾病的发生进行有效预防。相关医学研究表明，在女性盆底功能障碍性疾病的诱发因素中，盆底组织组织松弛是危险因素[2,3]。在阴道分娩损伤盆底肌的阶段中，产程占有重要地位，盆底肌高度在胎头降低、旋转等压力、娩出胎肩、胎儿的过程中扩张，损伤神经、软组织，而剖宫产能避免损伤因素，但也会在一定程度上损伤盆底肌肉[4]。现阶段，还较少有不同分娩方式对早期盆底功能影响的研究。笔者收集整理100例初产妇的临床资料进行分析，探讨不同分娩方式对产后早期盆底功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月于石家庄市第六医院产科分娩的初产妇100例，依据分娩方法分为剖宫产组(n=50)和自然分娩组(n=50)。剖宫产组与自然分娩组初产妇年龄、孕周、身高、体重、体重指数及新生儿身高和体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，全部孕妇及家属知情同意并签署同意书。见表1。

表1 2组初产妇的一般资料比较 n=50

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均为单胎；②均足月；③均为初产妇。

1.2.2 排除标准：①有产褥感染；②合并羊膜腔感染；③合并其他脏器功能不全。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状观察：通过填写孕期及产后问卷调查表，记录孕妇临床症状，包括下腹酸胀/下坠感、尿频/尿急、压力性尿失禁等。首先对其进行常规妇科检查，对其外阴压痛、触痛、硬结、红肿情况、阴道口闭合程度、会阴体弹性良好情况进行观察，手诊对阴道前后壁、宫颈、子宫及附件情况、盆腔脏器漏尿、脱垂情况进行检查，对分泌物异常情况进行观察。

1.3.2 盆底肌力检测：分别记录Ⅰ类纤维(慢收缩纤维，对持续张力进行维持)、Ⅱ类纤维(快收缩纤维，对反射及自主收缩进行维持)的肌力情况，运用会阴肌力测试法(GRRUG)，阴道肌肉无收缩评定为0级，阴道肌肉轻微颤动评定为Ⅰ级，阴道肌肉不完全收缩维持2 s重复2次评定为Ⅱ级，阴道肌肉完全收缩无对抗阻力持续3 s重复3次评定为Ⅲ级，阴道肌肉完全收缩轻微对抗持续4 s重复4次评定为Ⅳ级，阴道肌肉完全收缩持续对抗持续5 s重复5次评定为Ⅴ级。Ⅰ级+Ⅱ级表示肌力受损，Ⅲ级+Ⅳ级+Ⅴ级表示肌力正常[5]。

1.3.3 盆底肌功能检测：包括盆底肌力收缩失调、提肛肌损伤、肌肉疲劳度异常、阴道动态压力<80 cm H2O。肌肉疲劳度0、>0或<-1分别评定为正常、异常，阴道动态压力正常值为80～150 cm H2O[6]。

1.3.4 盆底肌表面肌电值检测：采用盆底表面肌电Glazer法，前后静息阶段、5次快速收缩阶段、10 s持续收缩阶段、60 s持续收缩阶段正常值分别为2～4 μV、35～45 μV、30～40 μV、25～35 μV，>4 μV、<35 μV、<30 μV、<25 μV分别表示盆底肌肉过度活跃、快肌肌力降低、慢肌肌力降低、慢肌耐力降低[7]。

2 结果

2.1 2组初产妇的临床症状比较 2组初产妇的下腹酸胀/下坠感、尿频/尿急、压力性尿失禁发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组初产妇的临床症状比较 n=50,例(%)

2.2 2组初产妇的盆底肌力比较 剖宫产组初产妇的盆底Ⅰ类纤维肌力Ⅰ级比例显著低于自然分娩组(P<0.05)，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级比例均显著高于自然分娩组(P<0.05)，但0级、Ⅴ级比例之间的差异均无统计学意义(P>0.05)；盆底Ⅱ类纤维肌力Ⅰ级比例显著低于自然分娩组(P<0.05)，Ⅲ级比例显著高于自然分娩组(P<0.05)，但0级、Ⅱ级、Ⅳ级、Ⅴ级比例间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组初产妇的盆底肌力比较 n=50,例(%)

2.3 2组初产妇的疲劳度、阴道动态压力值比较 剖宫产组初产妇的Ⅰ类纤维、Ⅱ类纤维疲劳度、阴道动态压力值均显著低于自然分娩组(P<0.05)。见表4。

表4 2组初产妇的疲劳度、阴道动态压力值比较

2.4 2组盆底功能比较 剖宫产组初产妇的盆底肌力收缩失调、提肛肌损伤、阴道动态压力<80 cmH2O比例均低于自然分娩组(P<0.05)，肌肉疲劳度异常比例高于自然分娩组(P<0.05)。见表5。

表5 2组初产妇的盆底功能比较 n=50,例(%)

2.5 2组盆底肌表面肌电值比较 剖宫产组初产妇的盆底肌前后静息阶段肌电值均显著高于自然分娩组(P<0.05)，盆底肌5次快速收缩阶段、10 s持续收缩阶段、60 s持续收缩阶段肌电值均显著低于自然分娩组(P<0.05)。剖宫产组5次快速收缩阶段快肌肌力降低、后静息阶段盆底肌肉过度活跃比例均显著高于自然分娩组(P<0.05)，10 s持续收缩阶段慢肌肌力降低、60 s持续收缩阶段慢肌耐力降低比例均显著低于自然分娩组(P<0.05)，但2组初产妇的前静息阶段盆底肌肉过度活跃无差异(P>0.05)。见表6、7。

表6 2组初产妇的盆底肌表面肌电值比较

表7 2组初产妇的盆底肌表面肌电值比较 n=50,例(%)

3 讨论

盆底功能障碍性疾病在临床较为常见，近年来受到了临床日益广泛的关注。国际尿失禁协会(ICS)最新统计，盆底功能障碍对女性身心健康造成了日益显著的影响，在对女性生活质量造成不良影响的慢性病中占有重要地位[13]。世界卫生组织(WHO)统计，具有一定程度尿失禁及膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出疾病的女性可能分别占总数的34%、14%、19%左右[14]，而在中国，有一定程度盆底功能障碍的生育女性占总数的40%～60%[15]。近年来，女性盆底健康日益受到人们的重视。产后42 d是盆底肌修复的黄金时间，避免盆底肌松弛，造成咳嗽、打喷嚏、大笑、跳高、跑步时漏尿以及性交痛、阴道松弛、子宫脱垂等。需要了解盆底肌损伤程度，进行盆底肌力评估，根据阴道收缩持续时间和连续完成次数来分级，共分5级，3～5级为正常，而0～2级需要进行相应的产后康复。

阴道动态压力、盆底肌力、疲劳度均是盆底基础电生理指标，在盆底功能的评估中具有较高的敏感度，可以作为一项早期诊断指标。盆底肌纤维分为Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维，前者具有较长且持久的收缩时间，不易疲劳，主要支持盆腔脏器；后者为阶段性收缩，敏捷、快速，较易疲劳，主要参与肌肉收缩。分娩时对盆底支持组织造成了损伤，但目前临床还没有统一指标评价和比较自然分娩和剖宫产时的损伤程度。众多流行病学调查表明，妊娠及分娩是导致产后的独立危险因素，而自然分娩是高危因素，比剖宫产对盆底支持组织的损伤大，无法有效保护盆底支持组织[8-11]。

本研究结果表明，剖宫产组初产妇的盆底Ⅰ类纤维肌力Ⅰ级比例显著低于自然分娩组(P<0.05)，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级比例均显著高于自然分娩组(P<0.05)；盆底Ⅱ类纤维肌力Ⅰ级比例显著低于自然分娩组，Ⅲ级比例显著高于自然分娩组(P<0.05)。剖宫惨组初产妇的Ⅰ类纤维、Ⅱ类纤维疲劳度、阴道动态压力值均显著低于自然分娩组(P<0.05)。剖宫产组初产妇的盆底肌力收缩失调、提肛肌损伤、阴道动态压力<80 cm H2O比例均显著低于自然分娩组，肌肉疲劳度异常比例显著高于自然分娩组(P<0.05)。剖宫产组初产妇的盆底肌前后静息阶段肌电值均显著高于自然分娩组(P<0.05)，盆底肌5次快速收缩阶段、10 s 持续收缩阶段、60 s持续收缩阶段肌电值均显著低于自然分娩组(P<0.05)；5次快速收缩阶段快肌肌力降低、后静息阶段盆底肌肉过度活跃比例均显著高于自然分娩组(P<0.05)，10 s持续收缩阶段慢肌肌力降低、60 s持续收缩阶段慢肌耐力降低比例均显著低于自然分娩组(P<0.05)，说明自然分娩比剖宫产对产后早期盆底肌的损伤大。这是因为产程中胎头压迫并扩张盆底支持组织、会阴侧切、器械助产等均直接损伤了盆底肌，而剖宫产有效避免了这些因素的影响，对盆底肌具有相对较小的损伤[12]。但是，盆底肌能够自然恢复，仍然需要进一步探讨远期影响。同时，盆底肌功能也受到妊娠等其他因素的影响。研究表明，盆底功能障碍的发生与妊娠分娩方式相关，不同方式对盆底肌肉神经的影响不同，不能完全将盆底功能障碍的发生归因于阴道分娩[13]。

总体而言，产后盆底功能障碍疾病随着分娩方式的变化而变化，自然分娩比剖宫产产妇具有较快的产后恢复速度，但是对初产妇早期盆底功能具有较大的影响，发生这一现象的原因主要为其更为严重地损伤了产妇慢肌功能，更易引发器官脱垂，而剖宫产产妇则具有过度活跃的盆底肌，要充分警惕急迫性尿失禁、膀胱过度活动综合征的发生[14-16]。因此，要想为恢复产妇产后盆底功能提供有利条件，促进育龄女性生活质量的提升，应在妊娠期对孕妇体重进行控制，督促其进行有效的盆底功能锻炼；分娩期指导孕妇取自由体位待产与分娩，从而减轻血管神经、盆底肌肉、筋膜、韧带的损伤，对盆底功能进行保护；产后42 d依据分娩方式常规筛查产妇盆底功能，然后给予其个体化干预，开展盆底肌锻炼及康复治疗。对自然分娩者，给予生物反馈肌力训练结合升阶梯电生理治疗；对剖宫产者，则给予呼吸按摩放松结合降阶梯电生理治疗等。

综上，与自然分娩相比，初产妇剖宫产分娩方式对产后早期盆底功能影响较小，但产后康复锻炼能够促进盆底功能恢复，因此不应据此选择分娩方式。