刘宏见，牟绍玉，罗静，冉琴，黄子权

(1.重庆医科大学附属大学城医院 重症医学科，重庆 401331；2.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016)

护理信息化建设是护理学科发展的重点方向[1]，标准化护理术语的应用是实现标准化护理信息表达和护理数据共享的关键[2]。临床护理分类系统(clinical care classification，CCC)[3]是国际公认的标准化护理术语体系，其结构化标准化编码记录方式可以提高临床护理人员的工作效率，实现标准化护理信息表达。美国、韩国、伊朗等国家已将其应用于临床护理实践[4]。课题组前期研究[5]已证实，中文版2.5 CCC可用于我国重症监护室(intensive care unit，ICU)的护理记录。本研究基于CCC(中文版2.5)设计开发了结构化电子护理记录系统，临床应用效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年6月至2021年1月，采用方便抽样法选取重庆市某三级甲等综合性医院ICU的174例急危重症患者及19名ICU护士为研究对象。共纳入174例患者，其中男99例(56.90%)、女75例(43.10%)；年龄30～89岁，平均(59.79±24.58)岁。共纳入19名护士，其中男4例(21.05%)，女15例(78.95%)；年龄23～31岁，平均(28.05±2.55)岁；ICU工作年限均>1年，平均(4.00±1.73)年，本科及以上学历占63.16%(12/19)。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CCC的电子护理记录系统的开发

1.2.1.1 成立研发团队 由主任护师1人、副主任护师1人、医学信息学副教授1人、统计学副教授1人、重症医学科护士长1人、ICU专科护士3人及电子病历开发工程师3人组成。

1.2.1.2 设计部署 (1)设计理念：按照中文版2.5 CCC的框架层次和编码结构[6]来构建电子护理记录系统功能模块和使用路径，支持结构化书写和数据统计；(2)开发环境：基于面向服务体系架构[7]，服务端采用JAVA技术开发，客户端采用C#语言技术开发；(……