王波，方小丽，欧阳艳红

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是常见的心血管危急病症，病情发病迅速、变化快[1]，若不能快速得到临床诊治，会极易诱发心源性症状，严重威胁患者生命健康[2]。该病机制为由于冠状动脉发生动脉粥样硬化，血管斑块发生破裂，导致血管形成痉挛以及血小板异常积累，诱发血栓形成，致使冠状动脉发生急性狭窄、闭塞的心血管综合征[3]。ACS的发病率和致死率相当高，将近一半的冠心病死亡发生在ACS之后，对患者的生存质量带来严重的威胁[4]。目前治疗ACS常用的临床手段是药物疗法、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗等，PCI是临床治疗ACS重要的治疗方法[5]。但是，患者行PCI治疗极易影响患者的心理情绪，有研究表明ACS患者PCI术后抑郁症的发生率为17%～27%[6]。众所周知，抑郁会影响心血管疾病的发生与发展，而且可以增加心血管疾病的发生率和致死率[7]。患者抑郁症或抑郁程度可能会影响冠心病发生、发展以及患者预后治疗，是ACS发生的重要危险因素[8]。因此，分析ACS患者PCI术后发生抑郁症的危险因素，构建风险预测列线图模型，以制定针对性预防护理措施，进而降低患者抑郁症的发病率，可以有效改善患者的预后状况。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2018年5月到2019年5月海南省人民医院海南医学院附属海南医院121例ACS患者行PCI术的临床病历资料。纳入标准：①患者临床症状符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》判断标准[9]；②患者及家属知悉研究方法目的，并签署相关同意书；③自愿接受PCI治疗，依从度高。排除标准：①术前汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥7分；②患者临床病历资料不全者；③既往有精神病类、心血管系统疾病；④服用过精神疾病治疗类药物或既往有抑郁症史；⑤就诊前有冠脉旁路移植术者或行PCI术者；⑥未成功介入治疗患者；⑦肝肾功能严重不全者，或免疫系统严重缺陷者。该研究已获得院伦理委员会批准。

1.2 观察指标

以HAMD 评分<7为未有抑郁，7～16 分为轻微抑郁，17～23 分为中度抑郁；≥24 分为严重抑郁[10]。收集纳入121例ACS患者行PCI术的临床病历资料。主要包括年龄、性别、受教育程度、体质量指数(BMI)、ACS严重程度、高血脂、高血压、血糖水平、 三酰甘油(TG)、血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、总胆固醇 (TC)、PCI术前未心理健康教育、吸烟史、肾功能不全。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析临床信息数据，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。运用多因素Logistic回归方程筛选独立危险因素，利用R(R3.5.3)软件包作列线图预测模型，应用 rms 程序包，建立风险列线图模型。同时应用caret程序包作1 000次重复抽样法(Bootstrap 法)做内部验证，采用rms 程序包计算一致性指数(C-index)。采用ROCR中rms程序包作ROC 曲线。

2 结果

2.1 ACS患者PCI术后抑郁症的发生率

ACS患者行PCI术后抑郁临床症状表现为：情绪低落、思维迟缓以及运动受限，患者呈现胸闷、心悸、胃肠不适、食欲下降和体质量减轻，另外患者可能伴随入睡困难等睡眠障碍，患者自知力障碍，求治积极性不足。121例ACS行PCI术患者中，术后抑郁患者31例(MHDT组)，发生率为25.62%,未发生抑郁患者90例(非MHDT组)。

2.2 两组临床资料单因素分析

经统计学分析，两组年龄、性别、BMI、高血脂、TG、血尿酸、LDL-C、TC、吸烟史、肾功能不全差异无统计学意义(P>0.05)。 受教育程度、ACS严重程度、高血压、糖尿病、PCI术前未心理健康教育等资料差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 ACS患者PCI术后发生抑郁的单因素分析(例数

2.3 Logistic多因素回归分析结果

以抑郁发生情况为因变量，以抑郁组和非抑郁组单因素分析得到的5项具有差异统计学意义的危险因素(受教育程度、ACS严重程度、高血压、糖尿病、PCI术前心理健康教育)为自变量进行Logistic多因素回归分析，各变量赋值：抑郁情况(发生抑郁=1，未发生抑郁=0)；急性冠脉综合征严重程度(是=1，否=0)；受教育程度(高中及以下=0；大学及以上=1)；高血压(是=1，否=0)；糖尿病(是=1，否=0)；术前心理教育(是=1，否=0)。结果表明：受教育程度(OR=6.966，95%CI：2.162～22.446)、ACS严重程度(OR=7.933，95%CI：2.349～26.794)、高血压(OR=3.846，95%CI：1.208～12.248)、血糖水平(OR=2.680，95%CI：1.092～6.578)、PCI术前未心理健康教育(OR=5.109，95%CI：1.906～13.693)是ACS患者行PCI术后发生抑郁症的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 ACS患者PCI术后发生抑郁的多因素分析

2.4 预测ACS患者PCI术后发生抑郁的列线图风险模型的建立

本研究基于Logistic多因素分析筛选出的独立危险因素(受教育程度、ACS严重程度、高血压、糖尿病、PCI术前未心理健康教育)，建立风险列线图预测模型，列线图显示：受教育程度(高中及以下)为45分、急性冠脉综合征严重程度(高)为99分、高血压为92分、糖尿病为84分、心理健康教育(否)为38分。Bootstrap 法纳入原始数据进行重复抽样1 000次后采用校准曲线和ROC曲线对该列线图模型进行内部验证，以检验列线图模型的精准度和区分度。预测值几乎接近于实际值，见图1。C-index指数0.821(95%CI：0.803～0.847)。见图2。因校准曲线基本呈对角线关系，C-index指数可信度高，因此该风险列线图预测模型的区分度和精准度较好。

图1 ACS患者PCI术后发生抑郁的风险验证

图2 ACS患者PCI术后发生抑郁的ROC曲线

3 讨论

急性冠脉综合征是一种常见的心脑血管疾病，是严重冠心病的临床症状[11]。通常在老人、男性或绝经后女性，糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症或有冠心病家族史患者中发生[12]。ACS患者临床症状通常表现为胸闷、胸痛，同时伴随心力衰竭、心律失常、严重甚至猝死，对患者生活质量和预后产生严重的不良影响[13]。若对患者及时诊治与护理，可以极大地降低发病率和致死率，同时减少相关并发症，有效改善患者的预后[14]。目前ACS治疗的首选有效治疗方法是PCI，可以有效快速开通梗死有关动脉，从而对于心肌的血流灌注具有明显的改善[15]。但是，患者PCI术后发生抑郁的情况却愈来愈严重，本研究术后抑郁患者发生率为25.62%，与Olsen等[16]报道基本一致。ACS患者PCI术后抑郁本质是一种心理紧张刺激性反应，是心理压力过度情绪低落的结果[17]。术后抑郁会导致ACS病情更加严重，增加患者心率变异性，严重影响患者的生存质量，甚至威胁患者的生命安全，提升患者致死率，影响较大[18]。因此，分析ACS患者PCI术后发生抑郁的危险因素，对于患者的PCI治疗及其预后具有极其重要的作用。

本研究分析121例ACS行PCI术患者，结果表明受教育程度、ACS严重程度、高血压、糖尿病、PCI术前未心理健康教育是术后发生抑郁的独立危险因素。文化程度较高，ACS患者术后发生抑郁的可能性就越大，本研究表明本科及以上学历术后抑郁发生率远高于高中及以下(P<0.05)。其可能机制为，学历高层次人员社会地位相对较高，其经济、工作等各方面压力较大，可能对于ACS的病情及预后过度担心，低文化程度者心理压力相对更大。有关研究表明高文化程度患者不断的心理压力刺激下，抑郁发生的可能性大大增加[19]。ACS严重程度越高，病情更加严重，患者的消极情绪就更严重，极大地增加了ACS治疗难度及压力，不利于患者的预后及其恢复，同时严重影响患者的心理压力，共同刺激诱发患者术后抑郁[20]。长期高血压患者其心脏负荷也随之增加，心肌细胞增大导致患者心肌肥厚，进而引起心脏收缩功能改变，致使患者临床表现为胸闷气短心悸等反应，既不利于患者行PCI手术治疗，同时其不良症状严重影响患者的情绪，导致患者消极情绪严重，有利于术后抑郁的形成与产生。糖尿病是影响ACS患者PCI术后发生抑郁的另一危险因素(P<0.05)，糖尿病患者诱发抑郁症的原因可能与体内炎症有关。抑郁症患者与糖尿病患者的神经系统结构改变和功能变化是相似的，皮质醇水平增加，导致患者胰岛素抵抗和肥胖，进而损伤血管和脂肪组织释放前炎性细胞因子，从而诱发抑郁相关症状，损害患者健康的正常自我认知[21]。术前未心理健康教育可能导致患者不能积极摆正心态，患者心理压力大、消极情绪严重，对自己病情不能形成正确的认识，心态不能摆正，严重影响PCI治疗及其预后，极大地增加了抑郁发生的可能性。

综上所述，受教育程度、ACS严重程度、高血压、糖尿病、PCI术前未心理健康教育是术后发生抑郁的独立危险因素，其风险列线图模型预测精确度和区分度较高，具有较好的临床应用价值。