摘  要：本文从船舶引航事故现状及安全管理发展需要出发，基于 HFACS在多个领域成熟应用的基础上提出HFACS-PAM作为引航事故标准方法系统模型的可行性建议，具体对一起典型引航船舶事故进行应用分析，根据长江引航的特点，对该区域引航安全管理进行相关研究，提出对策及建议，以期有一定的借鉴作用。

关键词：HFACS;引航事故;人为失误;管理闭环;对策研究

0 引 言

海运新闻网站“gcaptain”创始人约翰·唐纳德指出，全球货物90%依靠船舶运输，而绝大多数外贸船舶需要引航完成。据统计，船舶事故80%以上为人的原因造成，据文献[1]，1995—2003年间上海港引航事故92.23%以上涉及引航员或船员人为失误[1]。目前却没有研究引航事故标准方法的系统模型，因此引入新的标准方法研究引航操作过程中导致人的失误的潜在原因尤为迫切。

1 人的因素分析与分类系统（HFACS）

1.1 HFACS框架的产生

HFACS是以“瑞士奶酪”模型为基础提出的，该系统综合考虑了事故中人的主要因素，将实际事故与理论分析相结合，填补了事故中人因分析这方面的空白。图1为HFACS系统的框架图，主要分为四个层次：不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督以及组织影响。

1.2 HFACS框架的发展及在船舶事故应用现状

HFACS 模型最先推广于航空领域中人的因素调查分析，经实践检验确定为一种有效的方法，后逐步被应用于多领域。船舶应用方面：文献 [2]提出了 HFACS-MTA，得出海上事故发生最根本原因是管理因素。文献 [3]将HFACS框架模型应用到了船舶碰撞事故的研究当中，并结合分类树对HFACS模型进行了修改，改进后得出导致船舶碰撞事故的关键因素[3]。……