摘  要：本文从船舶引航事故现状及安全管理发展需要出发，基于 HFACS在多个领域成熟应用的基础上提出HFACS-PAM作为引航事故标准方法系统模型的可行性建议，具体对一起典型引航船舶事故进行应用分析，根据长江引航的特点，对该区域引航安全管理进行相关研究，提出对策及建议，以期有一定的借鉴作用。

关键词：HFACS;引航事故;人为失误;管理闭环;对策研究

0 引 言

海运新闻网站“gcaptain”创始人约翰·唐纳德指出，全球货物90%依靠船舶运输，而绝大多数外贸船舶需要引航完成。据统计，船舶事故80%以上为人的原因造成，据文献[1]，1995—2003年间上海港引航事故92.23%以上涉及引航员或船员人为失误[1]。目前却没有研究引航事故标准方法的系统模型，因此引入新的标准方法研究引航操作过程中导致人的失误的潜在原因尤为迫切。

1 人的因素分析与分类系统（HFACS）

1.1 HFACS框架的产生

HFACS是以“瑞士奶酪”模型为基础提出的，该系统综合考虑了事故中人的主要因素，将实际事故与理论分析相结合，填补了事故中人因分析这方面的空白。图1为HFACS系统的框架图，主要分为四个层次：不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督以及组织影响。

1.2 HFACS框架的发展及在船舶事故应用现状

HFACS 模型最先推广于航空领域中人的因素调查分析，经实践检验确定为一种有效的方法，后逐步被应用于多领域。船舶应用方面：文献 [2]提出了 HFACS-MTA，得出海上事故发生最根本原因是管理因素。文献 [3]将HFACS框架模型应用到了船舶碰撞事故的研究当中，并结合分类树对HFACS模型进行了修改，改进后得出导致船舶碰撞事故的关键因素[3]。文献[4]除了利用HFACS模型对船舶碰撞事故进行研究之外，还对船舶搁浅事故进行了深入研究，并确定了导致事故发生的最重要因素是不安全行为。文献 [5]调查了1991—2015年间的客船碰撞事故数据，提出了客船碰撞事故下的HFACS-PA模型[5]。文献[6]以HFACS模型为基础，构建了海上事故诱因分类体系，并对各类诱因的不同组合进行了预测。文献[7]以HFACS框架为基础，提出HFACS-PA，并对一定数量的引航事故进行分析，得出了发生引航事故的根本原因[7]。文献[8]通过研究提出使用 HFACS 模型研究事故中人的因素时，基本类别均可以用 HFACS 模型的四个层面涵盖[8]。

综上，HFACS及其修正方法应用于引航安全管理作为一种标准方法进行事故调查研究制定相应对策是可行的。

2 基于引航的HFACS-PAM框架

2.1 HFACS-PAM框架构建

结合引航实际，在HFACS基础上构建HFACS-PAM（pilotage accident management）框架（如图2所示），增加一个层级引航事故管理，进一步强调对事故对策的制定落实及效果评估：分为制定合理对策未落实、未制定合理对策和效果评估，让框架形成引航安全管理闭环（如图3所示）。

2.2 HFACS-PAM框架下引航不安全人为因素分析

（1）引航中操作人员的不安全行为。操作人员的不安全行为主要可分为两类：引航差错及违规。引航差错有引航技能差错、引航决策差错。引航违规有习惯性违规和偶然性违规。

（2）引航中不安全行为的前提条件。不安全的前提条件主要包括三个部分，分别为人员因素、环境因素以及操作者的精神和生理状态。

（3）引航中不安全的監督，包括监督不充分、运行计划不适当、没有纠正问题、监督违规等。

（4）引航中组织影响，包括资源管理、组织氛围、组织过程。

（5）引航事故管理影响，包括制定对策未落实、未制定对策及效果评估。

3 HFACS-PAM在引航事故中的应用分析

3.1 案例具体经过

“MILANO BRIDGE”轮，日本籍集装箱船，船长365 m，船宽51 m，空载，螺旋桨和舵水线上面积较大。据文献，2020年4月6日，引航员于世界协调时4：00登上该船，双方进行简单交流后，该轮开始进入引航操作流程。当天为拢风、拢流，阵风4级左右，流0.5 kn左右。5： 14 ，“MILANO BRIDGE”轮以8.9 kn的航速在主航道航行;5： 30 ，该轮将钟令修改为微速前进。此时船舶航行状态为右舵 20，中速前进，船舶航速 9.3 kn。距离码头的垂向距离为0.6 n mile时，该轮开始进行靠泊旋回转向操作;5： 39 ，引航员下令停车。此时船舶航行状态为右舵 20，中速航行，船舶航速为 7.3 kn，距码头的垂直距离为 0.36 n mile，在船艏左舷处和船艉右舷处各配有一拖船;5： 42 ，引航员命令前进三，此时船舶航行状态为右满舵，航速为5.2 kn，船距码头垂直距离仅为200 m，驾驶台内无人对船舶航行状态表示质疑;5： 44，该轮距码头垂距仅为70 m;5： 47，船舶与码头的垂直距离仅为30m，情况极度危险，船艏及船艉的拖船也开始工作，但由于驾驶台的船员过于慌乱，导致船舶操纵指令紊乱;5： 49，船艉与码头相撞;5： 50，引航员命令后退三，开始倒车制动，但其船艉继续触碰码头，造成 85 号桥吊的倒塌;5： 52，在码头内前行，由于操作不当导致了船艉二次碰撞。

3.2 引入HFACS-PAM对“MILANO BRIDGE”轮事故进行分析

（1）不安全行为分析。一是存在差错。引航员登轮后，没与船长充分交流，没充分了解该轮操纵性变差甚至失去舵效的可能，属于技能差错的漏掉程序中的步骤。在靠泊过程中，距码头垂距从200 m降到30 m，速度却从5.2 kn增加到6 kn，属于决策差错中的紧急情况处理不当。在离泊位只有30 m时还加速，错误判断距离，属于知觉差错。二是存在违规。该轮碰撞码头时速度达到6 kn，未使用安全航速，属于习惯性违规。船与码头的垂直距离仅有70 m，船员与引航员均未对靠泊距离和船舶较快的航行速度提出质疑，也属于习惯性违规。

（2）不安全行为前提条件分析。环境因素：风是拢风，流为拢流，均属于物理环境;该轮是空载，水线以上面积较大，且船方形系数较小，旋回圈较大，舵和螺旋桨的浸没面积不足，再则拖船配备过少，均属于技术环境。操作者状态：未全面瞭望，有自满表现，属于精神状态差;引航员在靠泊距离近时频繁下达车、舵令，极度紧张可以归属生理状态差;对处理复杂情况经验不足，属于身体/智力局限。人员方面：未制定符合实际情况的入港靠泊计划，这些问题均属个人准备不足;船方对潜在危险性没有足够警觉，缺少团队合作，均属于驾驶台资源管理。

（3）不安全监管分析。引航机构对引航员现场监管不足，没有对违规行为提醒;船公司对船舶监管不足，对船舶及船长等对船员相关行为监督不够，属于没有纠正问题。船方没有及时监控提醒，引航员也没有岸上和管理部门相关监控系统对其进行监控和提醒，属于监督不充分。

（4）组织影响分析。在靠泊速度快、距离近时，没有现代化引航装备和设施报警、提醒和制止，属于资源管理。从韩国引航员与船长交流不充分，船长对引航员在靠泊速度如此快时没有任何疑问，可见，这是韩国引航操作过程比较常见方式，是一种组织习惯;船舶在靠泊过程中岸基没有任何提醒，均属于组织氛围。从引航员操作一系列不规范流程上可以看出，组织管理缺乏检查，属于组织过程不当。

（5）引航事故管理等其他条件分析。集装箱船舶发生类似事故情况时有发生，说明引航机构等部门在此方面对策制定和落实不到位，导致引航员对类似事故认识不到位，属于对策落实不到位。没有形成一个闭环管理。应急处理能力不足、措施不当。

本次事故的所有人为因素均可从HFACS-PAM五个层中对应找到直接和内在原因，可见引入引航事故分析调查可行性是比較高的。

4 基于 HFACS-PAM应用下安全管理对策及展望

4.1 在HFACS-PAM方法下减少引航事故预防预控措施及建议

（1）降低不安全行为的防范对策。提高驾引人员的实操水平，减少对现代化电子设备的依赖程度;增强安全责任意识和风险意识，与船方全面交流，制定合理计划，对可能出现的影响提前进行风险评估，平时加强应急处理演练，防止紧急情况心慌意乱。同时，驾引人员应当严格执行法律法规和内部规章制度，时刻保持正规瞭望，遵章守纪规范操作。

（2）降低不安全行为前提条件的防范对策。①要密切跟踪驾引人员状态。对于长期处于疲劳状态，精神状态不佳的驾引人员要及时进行调整休息。建议建立心理咨询室对有需要的人进行心理疏导。②要强化驾驶台资源管理，加强驾驶台人员间的合作。③要降低引航所处环境因素影响。综合考虑航道的尺度以及船舶所需要的通航条件，确保船舶能够安全通行，同时航道部门要加快实施重大航道整治工程，进一步降低复杂航道风险系数，及时更新电子海图。船方要提前考虑船舶设备的局限性，要使设备时刻处于良好状态。

（3）降低不安全监管条件的防范对策。①引航机构、海事管理部门及船公司等要为驾引人员提供足够的专业培训;监管部门、关联领导要对驾引人员的航行和操作等行为采取有效的方式监督管理。②引航机构、船公司、代理等要合理调派船舶航行计划。不能不按照规定调派计划。③及时纠正发现问题。发现问题要及时进一步纠正，不能视而不见。④管理者要带头遵守规定。不能应为人情、亲情或其他等因素故意忽视现有的规章制度。

（4）降低组织影响条件的防范对策。①在资源管理上要保障驾引人员适任，配备足够引航力量。在装备、财务及设施上要尽量满足引航一线需求。②要建立本单位的特有的安全文化;制定规范的政策，对制定的政策特别是管理者要尊重执行，降低不积极因素对组织氛围的影响。③对日常活动的行政决策以及规章制度进行标准化设计，平衡劳动力以及管理之间的关系，制定合适的方案。④建议制定驾引人员搭配禁忌报警系统。

（5）引航事故管理及其他方面影响的防范对策。①要对针对每次引航事故按照HFACS-PAM框架找到深层次原因，制定相应的对策，内部要严格进行检查验证。②在规定时间内做好引航效果评估工作。建议找第三方评估机构对引航事故管理各方面进行系统评价。③要及时关注社会动态，降低社会因素影响导致事故。④要联合相关部门提高应急保障能力，形成良好的应急共防共享机制。

4.2 引入HFACS-PAM后的前景及展望

基于目前基于HFACS基础的修订方法越来越多的领域应用并实践，HFACS-PAM在HFACS的四个层次上，增加了引航事故管理，让HFACS框架在引航事故分析应对上形成安全管理的闭环，有利于后续的引航事故调查研究和引航事故管理，今后无论是无人驾驶还是无人引航的实现，最后进行指挥操作中，人的作用将会越来越重要，所以引入人的因素标准方法对以后引航现代化发展也不会过时。

5 结 论

本文通过HFACS在船舶领域应用的可靠性综述，构建HFACS-PAM方法模型，并应用于一起典型的船舶引航事故中，找出引航船舶发生事故的多层次原因，验证了将其作为一种引航事故人为标准方法的可行性，并结合长江引航独特性，提出从五个层次降低人员失误因素影响的对策，鉴于HFACS在众多行业中广泛应用及实际较强的指导作用，建议将HFACS-PAM引入作为人的失误的标准方法，对引航安全管理中事故调查研究和预防预控将起到良好借鉴作用。

参考文献

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[7] 于景田，赵俊超. 引航事故人为致因分析研究[J]. 中国水运，2019（01）：59-61.

[8] 王东升，李悦琪，李春泽.HFACS 在交通领域应用研究综述[J]. 青岛远洋船员职业学院学报2019（3）：1-6.

作者简介：

王新，长江引航中心副主任，高级引航员，（E-mail）cjyhajb@163.com，13196520596