颜 丹黎日照

（佛山科学技术学院附属口腔医院·佛山市口腔医院，广东 佛山 528000）

Insignia固定矫治器[1]是基于3D打印数字化设计的被动自锁托槽，采用间接黏接技术，定制个性化弓丝进行治疗，能较为精准地达到治疗目标。因其精准、治疗结果可预期，高效、能节省椅旁操作时间，而越来越多地应用于正畸临床。虽然此矫治器黏接后的托槽脱落率相对较低，但是其首次黏接过程常常发生脱落，又增加了临床操作时间，本研究旨在对Insignia的临床首次黏接脱落率进行统计分析，为正畸医师减少首次黏接脱落率，提高临床工作效率提供一定的参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选自佛山市口腔医院同济西分院2017年8月至2019年2月就诊的Insignia数字化固定矫治患者33例，男15例，女18例，年龄13～28岁，平均（19.23±2.15）岁，其中13～17岁16例，18～28岁17例。黏接托槽和颊管共计792个。口内无固定修复体。临床黏接均由同一医师，采用相同的黏接剂黏接完成。

1.2 材料 图1 表示Insignia Approver三维设计界面，设计定制数字化自锁托槽及颊管Insignia（Ormco公司），黏接剂选用TransbondXT光固化型树脂黏接剂（3M）。

图1 Insignia Approver三维设计界面

1.3 黏接方法 Insignia数字化定制自锁托槽间接黏接，包括如下过程（图2，Insignia间接黏接操作示意图）：常规清洁牙面，37%磷酸酸蚀30 s，冲洗，干燥，隔湿，数字化定位夹按照三维设计进行成组黏接定位，光固化颊侧、龈方、咬面各20 s。

图2 Insignia间接黏接操作示意图

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各个牙位的临床脱落率见表1，就总体脱落率而言，磨牙区脱落率最高。青少年表现最为明显，下颌总脱落率为5.21%（青少年）多于上颌4.17%（青少年）。成人组脱落率为下颌2.70%多于上颌的1.23%。其中青少年组上颌第二前磨牙（脱落率1.82%）和第二磨牙（脱落率为2.08%）脱落率最高，且以男性为主。总体来看，下颌第二磨牙的脱落率为2.53%，第一磨牙的脱落率为1.14%。即下颌脱落率第二磨牙较高，其次为第一磨牙。

表1 各牙位脱落率（%）

表2给出了不同年龄组矫治器脱落率的统计分析结果。青少组的脱落率为9.38%，成年组的脱落率为3.92%，P＜0.05，差异有统计学意义，由此认为不同年龄的矫治器脱落率存在差异，即青少组的脱落率高于成年组的脱落率。

表2 不同年龄组的矫治器的脱落率

3 讨论

3.1 脱落率总体特点分析 就脱落率的总体特点来看，下颌脱落率高于上颌，磨牙区高于前磨牙区，上颌前磨牙高于下颌前磨牙，下颌磨牙高于上颌前磨牙。这可能与上下颌牙齿排列特点及解剖特点有关[2]，正常咬为上颌覆盖下颌，在咀嚼运动中下颌矫治器承受更多的剪切力，因而下颌脱落的风险多于上颌，尤其是主要承受咬力的后牙区。上颌前磨牙区因常常存在牙冠高度不足，可黏接的空间有限，操作时使脱落率增高。而下颌牙齿，普遍隔湿较困难尤其下颌磨牙区，因而下磨牙区较上颌前磨牙区更容易脱落。

3.2 不同年龄段脱落率分析 青少年脱落率明显高于成年人，其中青少年男性第二前磨牙和下颌第二磨牙的脱落率明显较高。原因可能为青少年矫治往往存在的牙冠萌出不完全，尤其第二磨牙和上颌第二前磨牙萌出时间较晚，牙龈未退回到牙颈部，容易被龈沟液污染；同时，青少年口腔唾液分泌旺盛，隔湿困难。这提示在进行托槽黏接时医护配合[3]很重要，对于唾液分泌过多的患者可以适当给予阿托品[4]减少唾液分泌，提高托槽和颊管黏接的成功率。

3.3 降低首次黏接脱落率，提高临床工作效率

3.3.1 充分利用三维设计的优势 第一，托槽和颊管设计时需仔细观察托槽底板，防止个别底板黏接剂过厚，从而导致的黏接强度下降；第二，对于牙冠高度不足的牙齿，托槽设计时尽量避让牙龈，或者在进行托槽设计前对萌出不足的牙齿进行牙龈切除术，以使牙龈被迫退回到正常牙龈高度；第三，定位夹成组设计需得当，上后牙尤其是第一二磨牙因受张口度限制，成组定位容易出现黏接不到位，黏接后上颌定位夹取出时颊面管直接脱出。因此本文建议，对于轻度拥挤的患者定位夹可设计为3颗牙以上为一组，对于拥挤度较大的牙列可适当减少牙位数，磨牙因咬面定位较为稳定，可考虑单颗牙为一组。下颌磨牙容易受唾液的污染使黏接材料无法固化，除提高临床隔湿能力外，可选用固化深度较深的光固化灯进行光照。

3.3.2 选择适当的黏接剂 本研究选用的黏接剂为光固化树脂类黏接剂。郑闱颖等[5]对口腔正畸临床常用的6种黏接剂来模拟口腔环境的体外试验比较其抗剪切力的大小，得出TransbondXT光固化型树脂黏接剂是稳定可靠的正畸黏接剂的结论。但是对于后牙光固化树脂类黏接剂隔湿较困难，且依赖于光源使黏接剂固化，容易存在固化不完全的情况。基于此，有学者认为[6]不必严密隔湿的光固化型玻璃离子黏接剂，可更多地应用于临床隔湿有一定难度的情况，在此本文也推荐后牙颊面管的黏接可选用光固化型玻璃离子黏接剂。

3.3.3 从直接黏接与间接黏接的发展史看Insignia定制托槽 Newman[7]于1965年将直接黏接技术引入正畸临床。Silverman等[8]于1972年将间接黏接技术应用于正畸治疗，间接黏接虽然定位准确，但因制作方法和加工工艺的限制早期没有广泛应用于临床。直接黏接技术在临床工作中因椅旁操作简单，而被广大正畸医师运用，但是直接黏接技术存在很多人为干扰因素，影响托槽定位的准确定性，其治疗过程中难免存在托槽重新地位的情况，从而加长矫治疗程。近年来随着三维数字化技术的进步，三维成像和3D打印技术相结合[9]，使个性化唇侧及舌侧定制矫治器得以实现。同时，间接黏接技术的进步，也使数字化定制矫治器更加广泛地应用于正畸临床。Duarte等[10]学者结合3D打印和3D扫描对定位托盘及矫治器的准确性进行检验发现，数字化托盘对矫治器定位可重复性高，重新定位与原始定位无显著差异。Aldrees[11]认为数字化技术的发展使定制托槽、弓丝成为了可能，并且能提高正畸矫治效率，Insignia数字化定制自锁托槽能很好地体现正畸往个性化发展的特点。

4 结论

本研究中，Insignia定制托槽脱落率为下颌脱落高于上颌，磨牙区高于前磨牙区，上颌前磨牙高于下颌前磨牙，下颌磨牙高于上颌前磨牙。青少年首次黏接脱落率显著高于成年人，其中青少年男性第二前磨牙和下颌第二磨牙的脱落率明显较高。上述与牙体本身的解剖形态和牙冠高度、数字化设计、黏接剂的选择、口腔环境及口内隔湿状况等有关，减少Insignia托槽的脱落率有利于减少临床医师椅旁操作时间。但是，对于Insignia托槽在整个正畸治疗过程中的脱落率，与其他托槽的脱落率的特点有无差异，以及如何影响正畸治疗的疗程，本文并未涉及，尚有待进一步研究。