费正东，王 磊，王红慧，姜 慧，曹 磊，张 璐

（徐州医科大学附属沭阳医院，沭阳县人民医院超声科，沭阳 223600）

早期准确评估甲状腺结节良恶性不仅有助于明确诊断，更对治疗方案的选择有着重要意义。声触诊组织量化成像（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技术是一种新的基于剪切波超声弹性成像技术，可获取组织弹性的定量特征[1]。本研究应用VTIQ技术比较甲状腺良性与恶性结节剪切波速度（SWV）之间的差异，并利用受试者工作特征（ROC）曲线分析其最佳诊断阈值，旨在评价VTIQ技术在鉴别甲状腺结节良恶性中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月至2019年10月在江苏省沭阳县人民医院检查的甲状腺结节患者137例共197个结节，其中男性48例，女性89例；年龄17～79岁，平均年龄（48.32±17.41）岁。纳入标准：1）患者VTIQ检查前均无甲状腺治疗史；2）非纯囊性结节；3）均经超声引导下穿刺活检或手术后病理证实。排除标准：1）之前接受过甲状腺治疗者，有海绵状结节或囊实性结节（实性部分＜25%）者；2）VTIQ质量不符合要求即VTIQ质量模式显示大片红色区域者；3）病理结果不完整者；4）孕妇。

1.2 仪器与方法

采用德国Siemens Acuson S3000型彩色多普勒超声诊断仪，仪器配有VTIQ成像软件，选用9L4（4～9 MHz）及18L6（6～18 MHz）线阵探头，其中9L4探头用于VTIQ技术检查，18L6探头用于常规超声检查。所有操作均由5年以上甲状腺超声检查及弹性超声检查经验的医师完成。常规超声选取甲状腺结节最大纵切面，随后调至VTIQ模式，调整取样框大小，使取样框尽量包含整个结节，同时尽量避开颈部大血管。

进入VTIQ模式，显示VTIQ质量模式图和速度模式图，分别进行图像采集。本研究重点观察质量模式和速度模式。质量模式可直观显示图像质量分布情况，绿色部分代表质量较高，黄色部分代表质量中等，红色部分代表质量较差[2]。当质量模式显示图像整体以绿色为主时，调至速度模式，为了保证测量结果的均一性和稳定性，通常进行结节内多部位的SWV数据测量（≥5个），采集并记录SWV的最大值（Vmax）、平均值（Vmean）、最小值（Vmin）及四分位距（VIQR）。将患者VTIQ采集参数和图像存储以便于后续分析。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。绘制ROC曲线确定各SWV最佳诊断阈值，计算VTIQ技术对鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度、特异度及准确率。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

病理检查显示，197个甲状腺结节中包括良性结节84个，其中结节性甲状腺肿64个，桥本氏结节9个，腺瘤11个；恶性结节113个，其中乳头状癌109个，滤泡状癌3个，髓样癌1个。

2.2 良性结节与恶性结节的SWV比较

甲状腺良性结节和恶性结节的Vmax、Vmean、Vmin及VIQR差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1、图1、图2。

表1 HT背景下甲状腺良恶性结节SWV比较（±s，m·s-1）

表1 HT背景下甲状腺良恶性结节SWV比较（±s，m·s-1）

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图1 甲状腺良性结节的VTIQ检测图

图2 甲状腺恶性结节的VTIQ检测图

2.3 甲状腺良恶性结节ROC曲线分析

甲状腺良性结节与恶性结节的Vmax、Vmean、Vmin和VIQR曲线下面积分别为0.892、0.921、0.851、0.865，见图3。将上述参数的曲线下面积两两比较可知，曲线下面积最大和95%可信区间最佳的为Vmean，因此其诊断价值最优。取Vmean截断值为2.91 m·s-1，鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度、特异度及准确率分别为84.5%、83.2%和83.8%，见表2。

表2 VTIQ Vmean鉴别甲状腺结节良恶性与病理结果比较

图3 Vmax、Vmin、Vmean及VIQR诊断甲状腺结节性质的ROC曲线

3 讨论

近年来甲状腺癌的发病率上升较快，早期正确的诊断对改善甲状腺癌患者的预后尤为重要。部分学者[3-4]认为，不只是诊断，确定甲状腺结节的类型也尤为重要，选择适合的甲状腺结节细针穿刺术（FNA）或手术，可避免良性结节行FNA。超声检查是诊断甲状腺癌最有效的技术之一。目前，除常规超声及超声造影外，超声弹性成像亦成为评估甲状腺结节良恶性较重要的诊断工具。虽然甲状腺常规超声检查的诊断准确性较高，但在甲状腺结节的良恶性鉴别中仍存在部分重叠[5-6]。世界超生医学与生物联合会（WFUMB）指南[7]推荐弹性成像为常规超声检查的补充工具，且有助于对甲状腺结节穿刺与手术的选择。VTIQ技术与传统超声弹性成像不同，利用声脉冲辐射力作用于组织或器官进而产生剪切波，再通过计算SWV来获取组织质地信息，克服了由操作员手法升压和减压操作造成的升压频率不一致、力度不均衡等缺点[8]。

本研究结果显示良性结节质地较软，恶性结节质地较硬，与张艳等[9]研究结果一致。通过ROC曲线分析，良性结节和恶性结节的Vmax、Vmean、Vmin和VIQR均具有诊断价值，其中以Vmean最具诊断价值。因此当Vmean＜2.91 m·s-1时考虑良性结节，Vmean≥2.91 m·s-1时考虑恶性结节，其诊断甲状腺结节性质对应的灵敏度、特异度及准确率分别为84.5%、83.2%及83.8%。

本研究纳入了VIQR这一新的研究指标，该数值主要通过反映甲状腺结节SWV的离散程度，从而反映该结节的均匀性，VIQR越大表明该结节质地越不均匀，本研究结果显示良性结节VIQR高于恶性结节，说明恶性结节较良性结节质地更加均匀，这可能与本组资料中良性结节以结节性甲状腺肿为主、恶性结节多为乳头状癌有关：结节性甲状腺肿容易发生出血、坏死，故而质地不均，VIQR越大；而恶性结节中乳头状癌又以微小乳头状癌多见，微小乳头状癌以低回声或极低回声多见，回声通常均匀。

本研究中有19个良性甲状腺结节Vmean≥2.91 m·s-1，可能与结节内部成纤维细胞增生、间质纤维化、钙化，硬度增加有关。有13个恶性甲状腺结节Vmean＜2.91 m·s-1，可能是由于恶性结节体积较大，内部发生出血、坏死，导致其质地变软。本研究中有10个甲状腺结节由病理证实为恶性结节的Vmax＞5 m·s-1，但Vmean小于良性与恶性结节的截断值2.91 m·s-1，可能是由于囊实性结节中部分实性成分发生恶变，而大部分成分为良性，因此恶变的实性成分Vmax增高，而结节Vmean却不高，这说明日常工作中不能仅用Vmean来鉴别结节良恶性，还需结合常规二维超声表现以及Vmax，有助于提高诊断准确率，同时结合Vmax也有助于FNA时结节和部位的选择[10]。Liu等[11]亦认为VTIQ技术结合常规超声可以帮助鉴别肿瘤的良恶性，尽管良恶性之间存在潜在重叠。

声触诊定量技术（VTQ）和VTIQ都是声辐射力脉冲（ARFI）技术中定量弹性成像技术，但VTIQ在鉴别甲状腺结节良恶性的研究中并不多见。本研究结果表明，VTIQ技术测得的SWV能更好地鉴别甲状腺结节良恶性，且以Vmean最具有诊断价值。刁雪红等[12]研究显示，与VTQ相比，VTIQ技术所测的SWV具有更高的可信度，主要因为VTIQ技术具有质量模式，可显示病灶及周围组织的成像质量，Yang等[13]研究发现与VTQ比较，VTIQ技术Vmean在鉴别甲状腺结节良恶性时具有更好的诊断性能，认为这还与VTIQ中ROI更小以及SWV测值范围更广有关。

本研究具有一定局限性：1）纳入病种较单一，如恶性结节中以乳头状癌为主；2）纳入病例数量有限；还需更大的样本量来研究VTIQ技术在鉴别甲状腺结节疾病中的应用价值[14-15]。

综上，VTIQ技术可定量测量甲状腺结节的硬度，是鉴别甲状腺结节良恶性的有用工具，同时利用其质控图，可获得更为可靠的SWV结果。