——苏 宇 李 刚

建立预约诊疗制度是2018年新一轮“改善医疗服务行动计划”中的一项重要举措[1]。2020年，国家卫生健康委印发的《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》中也强调，应不断优化预约诊疗流程，探索提供延伸服务的预约。随着后疫情时代的到来，传统诊疗模式和患者就医观念正悄然发生改变，如何找到常态化防控与复工复产的平衡点，对于门诊预约诊疗服务提出了新的要求[2]。构建高质量的门诊综合预约诊疗体系，是迎接新的机遇与挑战，提升人民群众就医获得感的重要手段。

1 门诊预约诊疗体系问题分析

目前，门诊预约诊疗体系面临诸多问题，相关研究显示，医院层面存在缺乏顶层设计、服务覆盖范围不广、预约形式单一、配套服务不足以及管理制度缺乏等问题[3]；患者层面则存在知晓率低、爽约率高等问题[4]。

疫情期间，因出行管制政策、患者畏惧心理和院感防控要求，门诊借助智慧医疗平台建设，实现了线下预约诊疗服务向线上的转型。进入后疫情阶段，面对常态化防控和门诊就医秩序的重构，如何进一步借助信息化手段，完成线上与线下诊疗服务体系的融合，在全面实现复工复产的同时，改善患者就医体验，是门诊预约诊疗体系面临的新问题。

2 门诊综合预约诊疗体系

面对以上挑战，华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊部办公室联合计算机中心、信息管理科、财务科、医院感染管理部、公共卫生科及第三方信息技术公司等多部门，组成门诊MDT(Multi-Disciplinary Team)管理团队。通过每周召开信息讨论跟进会，梳理、优化、重构门诊预约诊疗流程与管理制度，细分就诊全流程中的7大重点环节，并将预约方法嵌入其中，全面打造涵盖智能导诊、线上预约、预约挂号、预检分诊、分时就诊、新冠排查、预约检查、预约治疗、预约住院、复诊预约和随访预约的综合预约诊疗体系。

2.1 精细化的号源管理

实施精细化的号源管理，是夯实预约诊疗服务的基础。目前，该院所有门诊号源均已实现14 d的线上实名制预约，预约时段精确至30 min；预约资源动态调整，根据每月专家单元门诊量、专家预约挂号比例等指标，结合实际需求，科学分配专家号源，预约剩余号源将自动转入当日现场号源池中，如遇特殊情况，也可在HIS系统中完成号源的实时调整[5]。同时，按需开设特色号源，如为保障患者就医连续性，给慢性病等复诊患者提供两个月内的复诊预约；为满足家长和中小学生的需求，开设儿科夜间门诊预约；为方便需要新型冠状病毒核酸检测的患者，单独开设核酸门诊预约通道等；并对急诊、发热门诊等特殊科室，提供便捷的现场预检分诊挂号服务。

2.2 精准化的智能导诊

开发精准化的智能导诊，提高预约诊疗服务效率。通过智能导诊服务功能，一方面可根据患者基本信息、检查结果等内容，给出合理的分诊建议，使之精准预约专科及医生，避免因医疗信息不对称导致的资源浪费。另一方面，将提前采集的患者病史自动导入门诊电子病历相关模块，可在就诊时辅助医生诊疗，不仅节省病历书写时间，也可降低医患沟通的时间成本，提升诊疗效率。

2.3 多维度的预检分诊

建立多维度的预检分诊，保障预约诊疗服务安全。在线上门诊中，通过将发热自查问卷嵌入预约挂号程序，可初判患者发热状况，完成线上自主分诊，把好预检分诊关。在线下门诊中，建立三级预检分诊体系，并制定严格筛查标准，对患者进行精准的预检分诊和严格的医学管控。一级预检分诊位于门诊大门，通过体温监测和流行病学史调查，初筛高危因素患者。二级预检分诊位于各科分诊台，分诊人员核查患者健康码、检测体温、询问流行病学史和病情，并根据病情严重程度合理分诊。三级预检分诊位于医生诊室，除急诊手术外，需门诊留观、住院、特殊检查及处置的患者均需进行核酸和抗体检测。通过线上与线下相结合的预检分诊制度，为医患生命健康提供双重保护，是后疫情时代院感防控的必要手段[6]。

2.4 契约化的习惯培养

培养契约化习惯，优化预约诊疗服务体验。首先，为不断缩短患者预约后平均等待时间，保证分时预约的顺利展开，需严格监控和管理医生的出诊行为。在日常管理中，通过显示医生首诊时间与接诊进度的电子大屏，实时监测医生出诊进度，并配备专员每日巡查医生迟到、早退、代诊、旷诊等违纪行为。同时，建立医生个人监测指标体系，通过将个人迟到率、停诊率、投诉率等监测结果与科室、个人绩效考核关联，并作为下一年度门诊准入和退出的重要依据，以此培养医生的契约精神[7]。其次，为降低患者预约后爽约率与迟到率，提升预约资源使用效率，应持续规范患者行为。一方面，通过移动端排队进程实时查询，短信发送就诊提醒等功能，积极引导患者就诊行为。另一方面，通过取消诊间加号，将多次无故爽约、退号患者拉入黑名单等方式，增加患者违约成本[8]。通过不断培养医患双方的契约化精神，促进和谐医患关系的构建。

2.5 统一化的检验检查预约

构建统一化的检验检查预约，扩大预约诊疗覆盖范围。通过搭建检验检查统一预约平台，集中管理、分配医疗资源。预约平台针对各个科室的特点，根据优先规则、冲突规则、就近规则和时间最优原则，科学设置排队序列与分时段区间，患者可通过线上线下多重渠道，灵活选择项目执行院区、日期与时间段。同时，通过各平台的数据共享与互联互通，实现检验检查开单、缴费、执行、报告查询的全流程自助服务[1]，使就医流程更加便捷、高效。

2.6 灵活化的“云门诊”预约

实现灵活化的“云门诊”预约，丰富预约诊疗服务形式。“云门诊”的出现打破了时间与空间的限制，通过在线图文视频问诊、在线开具处方、在线开具检验检查单以及药品邮寄等功能，实现了一种崭新的就医方式。在疫情期间，这一模式为居家隔离的患者带来了福音[9]。电脑和手机端同时支持，赋予其更灵活的就诊方式，一方面，患者足不出户，即可享受到优质的医疗资源；另一方面，医生可在固定排班的基础上，充分利用碎片化的时间接诊。这不仅促进了优质医疗资源的流动和下沉[10]，也提升了医生的工作效率[11]，实现了医患双方的共赢。

2.7 智能化的慢病随访系统

打造智能化的慢病随访系统，延伸预约诊疗服务内涵。以穿戴设备为触点，以智能化为手段，以患者为中心，打造集医嘱指导、线上购药、线上咨询、智能随访和评估指导、自测评估与指导、复查复诊提醒为一体，兼具健康管理和远程监测服务的智能化慢病随访闭环管理。这一举措，将提升慢病管理工作质量[12]，缓解传统大型综合医院对于慢病管理半径短、人工依赖程度高、患者依从性差等问题。

3 门诊综合预约诊疗体系实施成效

该院建立门诊综合预约诊疗体系以来，取得了良好成效。通过医院信息系统，收集该院2017年、2018年、2019年、2020年1-10月门诊患者平均预约诊疗率、门诊患者预约后平均等待时间等相关数据，运用SPSS19.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

首先，门诊患者平均预约诊疗率逐年上升。2017年该院门诊患者平均预约诊疗率仅为18.64%，分析主要原因，是由患者预约意识不高、门诊预约流程不畅导致。随着该院扩充预约渠道，优化预约方式，在各级各类媒体、官方公众号、院内宣传大屏等多渠道开展宣传，患者预约意识逐步提升。目前，该院门诊患者平均预约诊疗率已上升至2020年的36.24%。统计结果也显示，近4年门诊患者平均预约诊疗率具有显著性差异(χ2=290539.58，P<0.001)(表1)。

表1 2017年-2020年门诊患者平均预约诊疗率(%)

其次，门诊患者预约后平均等待时间逐年降低。2017年，门诊患者从预约取号至医生在电脑端接诊的平均等待时间超过两个小时。其主要原因，一是繁琐的门诊就诊流程，产生了大量的无效等待时间，二是预约机制的不完善[13]，导致监督管理不力，医患双方缺乏契约精神，使得分时预约流于形式。通过简化就诊流程，完善管理制度，建立监督机制和评价体系，2020年门诊患者预约后平均等待时间较2017年下降22.78%(表2)。

表2 2017年-2020年门诊患者预约后平均等待时间

4 讨论

4.1 转变传统管理观念，推动门诊流程再造

目前，部分医院因门诊工作量不饱和或人力、财力、技术短缺等原因，对预约诊疗体系建设认识不足，缺乏推进动力。预约诊疗体系建设不仅局限于开发门诊号源预约功能，改变患者挂号方式，其核心目的是转变原有的流程思路，对门诊就医环节进行重新梳理与再造，其是提升门诊运营效率，提高门诊精细化管理水平的重要手段。因此，应转变观念，主动思考，简化冗余节点，整合低效环节，持续挖掘预约诊疗程序中存在的设计复杂和流程不畅的堵点问题[14]。如在注册认证和支付方式中，应逐步打破必须先办理就诊卡才可预约挂号，在现场必须取号后才可前往专科就诊，或费用支付时只能从就诊卡中扣费等传统制度和系统的限制。针对患者实际就医需求，重塑传统医疗服务模式，以预约诊疗服务为抓手，改善患者就医体验。

4.2 培养医患契约精神，构建和谐医患关系

预约诊疗体系的良好运行，依赖于医患双方的规范行为，作为以诚信为基础的利益共同体，契约精神与社会信用制度的缺失，将降低体系的运行效率。为营造和谐的门诊就医环境，应持续引导患者就医行为，培养就医习惯。如通过有效的号源管理技术手段，建立黑名单机制和热门专家号源的特殊限制规则，降低门诊号源的爽约率与退号率。同时，规范医生出诊行为，加大监督与惩罚力度，提升患者就医获得感与满意度，患者的满意与信任是构建和谐的医患关系的基础。

4.3 发挥信息技术优势，保障诊疗信息安全

借助信息技术优势，打造互联网医院平台，通过打通线上线下服务壁垒，逐步实现线上图文视频问诊、药品邮寄、检验检查开单和自助入院等功能，将就诊环节端口前移，让信息多跑路，患者少跑路。随着门诊预约诊疗体系对信息技术依赖性的不断增强，患者基本信息和诊疗信息，以及医疗技术、财务数据、档案资料等均存在着信息丢失及泄露的风险，因此应建立门诊信息安全风险评估和应急工作机制，不断提高诊疗信息安全防护水平。同时，随着第三方服务平台的持续介入，规范第三方服务平台管理工作，也是防止医疗敏感信息泄露、毁损或丢失的重要环节。

4.4 延伸预约服务内容，探索诊疗模式创新

未来，应继续扩展预约服务内容，将预约诊疗服务范围覆盖至治疗、日间手术、床位预约、多学科会诊预约等方面。同时积极推进面向医联体的预约服务，实行政策优先，打造医联体内电子健康档案、电子病历的信息共享，实现检查检验结果互认，以避免患者重复检查，助力分级诊疗的实现。其次，以国家政策、患者需求为导向，进一步探索新型诊疗模式，不断丰富预约诊疗服务内涵，如“互联网+护理服务预约”[15]等，为社区患者提供如基础护理、康复护理、慢病管理、老年护理等专业的护理服务。

最后，应秉承以“患者为中心”的原则，切勿为追求信息技术的革新而“一刀切”，应给予无法适应智能化预约诊疗方式的人群以温情与关怀，避免“数字鸿沟”。