——柳昭羽 胡冰水 马玉芬 余梦清 王 涛 李佳月 范 靖 陈 思 柴建军

2019年底，我国以湖北省武汉市为中心暴发了新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)[1]。2020年1月20日，国家卫生健康委发布2020年第1号公告，将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。新冠肺炎疫情传播速度快、感染范围广、防控难度大，对社会稳定和经济发展造成了严重影响，给大众带来了严重的心理应激反应和心理压力，已成为我国建国以来一次重大突发公共卫生事件，当前国际形势仍不容乐观。此次新冠肺炎的暴发是对整个医疗卫生体系的一次巨大挑战，医疗机构在全力以赴做好抗击疫情首要工作的同时，还需尽最大努力满足人民群众的就医需要[3]。北京协和医院积极响应国家号召，在疫情期间迅速开通线上发热咨询，随后陆续开通线上专科咨询等“无接触”服务渠道，为患者免费提供健康咨询，减轻线下门诊工作压力，减少医院内人员集聚，降低院感风险，缓解大众心理压力，取得了良好的社会效益。

1 线上咨询服务基本情况

1.1 工作背景和工作概况

该院日常单日最高门诊量达1.7万余人次，日均人流量可达5万人次，门诊楼内人员流量大，人群密集度高，疫情期间需要更加科学合理的组织与规划，降低院内感染风险。科学防疫，兼顾院感防控要求与患者就医和咨询需要，成为医疗机构面临的最大考验。

图1 基于手机App的线上咨询患者流程与医务人员流程

2020年2月7日，国家卫生健康委员会办公厅发布了《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》[4]，该院立即响应，在前期工作基础上于3日内完成系统开发和医师培训等筹备工作，于2020年2月10日正式向社会免费开通发热线上咨询服务，随后在1周内开通专科线上咨询服务。截至2020年10月18日，医院累计接受患者咨询127 166人次，共完成5批人员上线的组织工作，49个科室的986名医师、药师、护师及技师通过了医院的线上咨询资质审核并参加了相关培训。

1.2 管理架构和工作机制

该院从2014年开始探索“互联网+医疗”的新模式[5]，不断在设计、运行中优化手机APP的安全体系架构[6]，2019年10月医院正式启动互联网医院筹备工作，组建领导小组和各专项工作小组。门诊部联合临床试点专科、医技科室和管理部门，组建流程与制度建设专项工作小组，小组成员为关键角色代表，包括医生、药师、护士、行政管理人员、病案管理专员、信息工程师、收费员等。扁平化的整体管理架构和科室核心角色直接参与的协同工作方式，促进项目能够迅速推进。实践证明，与先进生产力相匹配的高效率组织管理模式和具有前瞻性的医院信息化建设水平[7]，是线上咨询服务能够在应急情况下迅速开展的有效保障。

1.3 科室组织与培训模式

通过解读《互联网诊疗管理办法(试行)》等国家政策并结合医院工作实际，医院确定了分批上线的工作原则，建立了试点科室参与的工作机制。遴选试点科室时主要考虑常见病和慢性病、患者需求量大等因素，同时兼顾科室特色和知名专家带动效应。医院通过“发动一批，带动一片”的形式，组织各科医师、药师和护师陆续开通线上咨询服务，疫情期间在管控线下门诊量的同时，有效地调动了医院现有医疗资源。

线上咨询工作开展的顺利与否离不开人员培训。培训可以通过线上线下相结合的方式开展，该院所有参与线上咨询的工作人员均可通过医院的自主学习平台或“协和+”员工APP在线学习。

另外，该院建立了多部门参与的联合培训模式和科室关键用户机制。科室关键用户代表参加线下的联合培训。同时，收集与汇总科室同事的反馈。在实际工作中发现，通过试点科室关键用户机制，门诊部和信息技术部门能够充分了解科室的使用需求，并在短期内迅速做出调整。试运行前两周内，共有50余项系统功能、运行流程或管理规则得到了优化，促进了上线工作的顺利开展。

2 线上咨询服务的管理要求与功能规则

2.1 总体工作要求和管理原则

由于线上咨询是医院新开展的服务，所有人员在从事线上咨询服务时，需主动学习国家相关法律法规和医院管理规定，严守法纪院规，热心服务患者；应充分了解线上咨询是健康咨询，不是诊疗行为，不能出具诊断结论或诊疗方案；应注意妥善保管患者信息和资料，注意患者隐私保护等。各部门落实“放、管、服”精神，主管部门做好流程及制度建设，运营平台做好技术支持，科室层面积极动员，按照“首接负责”+“属地化管理”原则做好质控及纠纷投诉处理。科室可对本专科共性的专业问题给予回复，疑难问题可实行科内讨论制度，并妥善安排具体工作细节。例如，除发热线上咨询设置排班外，专科线上咨询不强制要求排班，由参加该项工作的医师、药师或护师利用碎片化时间完成，充分调动医务人员积极性。同时，在参加线上咨询工作时，医师、药师或护师应根据个人时间设置每日可接受咨询条数上限，以免患者预约后无法及时得到反馈；在接受咨询后应在规定时间内完成咨询，并充分考虑患者的咨询体验。对于非医疗及非专业领域问题，医师、药师或护师有权不予回答，但是要做好就医指导。管理部门应做好事务性问题的解答支持。

2.2 主要运行流程与规则

用户使用北京协和医院APP进行实名注册认证，并仔细阅读《线上咨询须知》、同意《免责声明》后方可进入在线咨询流程。用户根据自身情况浏览拟咨询科室、专业及专家列表，选择系统显示“可咨询”的医师、药师或护师后，需完成标准化模板的信息填写，包括选择患者、咨询主题(选填)、病情描述、用药情况及本次咨询需要解决的问题，最后上传相关资料；疫情期间免费试用，点击提交即可发出咨询申请。医师、药师或护师根据用户提交的资料和问题判断是否适宜接受申请。如接受咨询，系统将通过短信提示用户；如拒接咨询，需要说明拒接理由，例如专业不对口、资料存在问题等，以便用户了解情况。线上咨询流程从用户提交申请后开始计时，医师、药师和护师应在48 h内给出咨询意见，双方均可主动结束咨询。

为了保证线上咨询服务顺利开展，该院在服务开始前提示患者上传内容清晰、容易辨识的资料，并对上传资料的真实性负责。在每个咨询申请中，设置患者提问上限为5个问题，每个问题不超过300字。咨询方式包括图文咨询、语音通话咨询和视频通话咨询，由线上咨询专家根据具体情况选择是否发起语音或视频通话，每次通话时长不超过15 min，由系统自动控制结束，专家一方可主动延续通话。

2.3 线上与线下联动功能

该院在设计“以患者为中心”的线上咨询服务流程时，将未来开展线上诊疗服务作为目标进行探索。“互联网+医疗”可以较好地将院前、院中和院后服务串联起来，保证诊疗服务的连续性和完整性。在移动医疗APP的线上咨询系统功能中增加实名认证功能后，增进了医院内部信息的互联互通，医生可根据线上咨询情况决定是否需要进一步为患者预约线下门诊就诊，实现了线上咨询服务与线下门诊的协同联动，极大方便了患者精准就医，节省了慢性病、常见病患者复诊挂号难问题，有利于医生对患者进行随访管理。未来，线上诊疗通过接入门诊检验检查集中预约平台后，患者无须到院即可在院前一站式完成各检验检查项目预约，随后根据自己需要取阅电子报告和选择送药到家等服务。

3 讨论与思考

医疗机构是抗疫前沿，门诊作为这个前沿的窗口，肩负疫情防控与服务患者的双重压力。在2020年春节后新冠疫情防控形势最为严峻的特殊时期，迅速开展线上咨询服务有着积极的现实意义。通过线上咨询渠道提供健康指导、健康宣教、心理疏导、就诊指导等服务，让人民群众获得及时的健康评估和专业指导，精准指导患者有序就诊，一方面有效缓解医院救治压力，降低密切接触交叉感染风险；另一方面拓展了门诊的诊前诊后服务能力，为未来开展线上诊疗服务奠定了实践基础。如何借助线上咨询服务进一步推动“互联网+医疗”发挥更为重要的作用，几个关键问题值得探讨。

3.1 法律风险与安全隐患

目前，“互联网+医疗”已经具备一定制度基础，但仍然处于法律法规完善阶段，在法律上还没有对“线上咨询”的清晰概念进行界定。因此，医院开展此项工作尚存在风险与挑战。判别线上诊疗与线上咨询的关键点可能在于医生是否对患者给出了诊断结论，是否做出了治疗方案，是否开具了处方等。与此同时，应对患者进行积极宣教，完善线上咨询服务的知情同意制度，尽到告知义务。在使用线上咨询服务前，患者需阅读并同意《线上咨询须知》与《免责声明》。但是，在实际工作中发现，患者很难理解线上咨询与线上诊疗的区别，医务人员由于救死扶伤的使命感和责任感所在，主观存在希望尽最大能力帮助患者解决问题的倾向，开展线上咨询服务时存在线下诊疗思维惯性。因此医院在组织人员培训时，应重点关注以上问题，做好现有法律法规的解读。同时，有条件的医疗机构还应尽快进行互联网诊疗服务资质的申报工作。另外，通过互联网社交网络，各种信息更易传播扩散，医疗机构应提高对患者隐私泄露风险的重视程度，并从流程及制度建设与系统安全设计两方面进行防范。

3.2 服务便捷性和医疗资源节约问题

由于互联网没有地域性，因此跨地域为患者提供方便可及的医疗服务不再是障碍。各地区医疗卫生资源分布不均等体制改革难点有望得到解决。利用信息技术优化流程，去掉多余环节的线上医疗服务提高了优质医疗资源的可及性[8]。但是，随着资源可及性的提高，也暴露了一些新的问题。有研究显示，我国居民对基于互联网的线上医疗服务态度积极且需求迫切，然而认知程度不高，传统就医习惯仍然存在[9]。在开展线上咨询服务的实践中也发现，滥用医疗资源的行为时有发生。例如患者在线上咨询时就同一个问题反复多次向同一科室、不同医生发起咨询；尽管《线上咨询须知》中明确提示，但是线上咨询专家仍反复收到非专业问题或者关于医院事务性问题的咨询等。在后疫情时期，流程制定者应重点关注并调和线上服务便捷可及与优质医疗资源节约二者间的矛盾。

3.3 应重视发挥“互联网+医疗”的分级诊疗作用

“互联网+医疗”的很多优势作用已在此次抗击疫情的关键时期得到了充分体现。但是，基层卫生机构普遍缺席了线上服务，各级医疗机构之间也缺少联动，初级卫生服务体系未能较好地发挥前沿防控的分流、筛选作用[10]。与此同时，我们也应看到技术手段的局限性，优质医疗资源的稀缺性仍然会是长期存在的结构性问题。在先进技术手段的基础上发挥互联网对医疗资源配置和卫生体系结构的影响，才是“互联网+医疗”的核心优势所在。线上咨询、线上诊疗是服务模式的改变，但与线下医疗体系的实质与核心相同的都是临床医疗服务质量和效率。未来应通过“互联网+医疗”持续推动不同层级医疗机构的协同发展，促进基层卫生机构诊疗水平提升，加强社区卫生机构服务能力，改变三级医疗服务体系结构与倒置现状。大医院通过线上咨询和线上诊疗将常见病、慢性病分解到社区的同时，线下疑难病诊治服务能力与水平也将得到进一步提升，从而实现分级诊疗目标，提高医疗服务质量与效率，提高患者满意度。