陈金伟

患者男，41岁。1个月患者前到某医院门诊部就诊，检查肝功能白蛋白25克/升：空腹血糖20毫摩尔/升;小便常规尿蛋白（+++）、尿糖（++）、尿红细胞（++）。初步诊断为2型糖尿病并糖尿病肾病。降糖治疗后.患者血糖降到6.0毫摩尔/升，但尿蛋白、尿糖同前，面部、双下肢水肿和腹胀加重.小便减少到550毫升/天.体重增加9.2千克。转到我院进一步检查治疗。

入院检查，血压130/90毫米汞柱，体重64千克。面部水肿。腹膨隆，腹围90厘米，移动性浊音（+）。双下肢中、重度水肿。小便常规白细胞（+）、尿红细胞（+++）、尿蛋白（++++）、尿糖（+++）、尿酮体（±）。抗链球菌溶血素“O”（一）。血清总胆固醇7.1毫摩尔/升.甘油三酯5.99毫摩尔/升，血清总蛋白40克/升，白蛋白25克/升：空腹血糖7.64毫摩尔/升.糖化血红蛋白12%：24小时尿蛋白定量6.1克.为非选择性蛋白尿。B超提示双肾轻度大。考虑到患者有大量蛋白尿、低蛋白血症、双下肢中重度水肿、高脂血症，怀疑其是否为糖尿病引起的继发性肾病综合征。

患者无肿瘤、尿道感染等症状和体征.辅助检查也未发现导致风湿热的急性上呼吸道感染、抗链“O”阳性证据.故可排除链球菌感染引起的免疫复合物介导的肾炎。

患者虽无蝶形红斑等系统性红斑狼疮表现.但仍须排除.故给予抗核抗体谱、补体、血沉、尿微球蛋白、尿纤维蛋白裂解产物等检查.以及查眼底了解视网膜情况。检查回报，抗核抗体谱、补体、血沉均无异常，尿微球蛋白0.11毫克/升.尿纤维蛋白裂解产物58.1毫摩尔/毫升。眼底检查提示视网膜动脉硬化（轻度），未见微动脉瘤和出血。

根据该患者抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗酸性核蛋白抗体均正常，眼底检查也没有发现微动脉瘤和渗出、出血等糖尿病视膜网病变的特征，故排除狼疮性肾炎、糖尿病性肾病。结合病史、临床表现、辅助检查结果.最后考虑系膜增生性肾小球肾炎所致的原发性肾病综合征，拟行肾活检明确诊断。

入院10天.肾活检报告描述为肾小球系膜细胞、基质轻度弥漫性增生，个别节段中、重度增生，毛细血管壁正常，诊断为系膜增生性腎小球肾炎（轻度）。复查B超提示肾脏增大（考虑为高滤过所致）。最后诊断为原发性肾病综合征（系膜增生性肾小球肾炎，轻度）;肾脏增大（代偿性）;2型糖尿病（非胰岛素依赖型）。

本例患者无明显诱因出现水肿，初诊发现低蛋白血症，血糖、尿糖高.初步判断为“2型糖尿病井糖尿病肾病”，思路基本正确。但糖尿病肾病的临床表现和实验室检查并无特异性.且短期糖尿病不会导致明显肾损害（糖尿病肾病一般出现在发病5～10年以上）。进一步行抗核抗体谱、补体、血沉、尿微球蛋白、尿纤维蛋白裂解产物及眼底检查.排除狼疮性肾炎。最后活检发现肾结构包括小球、小管、血管与间质均无糖尿病肾病变化.表现为肾小球系膜细胞、基质轻度弥漫性增生，个别节段中、重度增生.符合系膜增生性肾小球肾炎（轻度）的病理诊断。

原发性肾病综合征合并糖尿病和糖尿病肾病的病因不同，治疗方案不同，误诊误治会给患者带来极大伤害。因此，临床上遇到有肾病综合征表现且血糖高的患者时.一定要先考虑糖尿病的诊断是否正确（详细询问病史、详细体查，复查空腹血糖、餐后2小时血糖、尿糖、糖化血红蛋白）。如果糖尿病的诊断成立.再考虑病情的长短.短则基本可排除糖尿病性肾病综合征.而需考虑狼疮性肾炎，进一步查抗核抗体谱等。如仍不符合狼疮性肾炎的诊断，最后要行肾活检确诊，以免诊断失误。

对于不愿活检的患者.根据病史、临床表现和上述检查一般可做出诊断，之后进行诊断性治疗。对无症状性蛋白尿等者，控制血压、避免上呼吸道感染：对表现为肾病综合征的病人要及时使用糖皮质激素、环磷酰胺或激素大剂量冲击疗法。