王春玲，杨磊，黄文会，高美珠，赵志源

(白银市第一人民医院，甘肃 白银 730900)

0 引言

心房颤动 (atrial fibrillation) 是一种临床上最常见的伴随脑卒中和心衰等并发症的心律失常[1-2]。口服华法林抗凝药物是目前唯一一种有效防治其并发症脑卒中的抗凝药，可以使其危险度降低到41%～81%[3]。但是，华法林在心房颤动引发的脑卒中治疗中也出现了抗凝率降低，依从性较差，抗凝强度减弱等一系列问题。为此，我们从2019年1月开始收集来我院就诊的持续性房颤患者150例，给这些患者均采用口服华法林抗凝治疗。在服用华法林过程中，通过观察所有患者首(末)次监测INR达标例数、人均INR检测次数和达标次数、治疗窗内时间(time in therapeutic range，TTR)、各种不良反应事件发生率及死亡等发生情况和患者服药依从性等指标来评价医师告知联合护师随访管理借助微信APP模式的抗凝疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月以后来我院收治的口服华法林抗凝治疗的持续性房颤150例为研究对象，根据就诊顺序、患者性别、年龄等进行分组，分为对照组和观察组(医师告知联合护师随访管理借助微信APP组)，每组各75例。对照组的持续性房颤患者中，男性患者占41.3%(31例)，女性患者占58.7%(44例)，年龄在59～81岁之间，平均年(72.37±10.23)岁。观察组的持续性房颤患者中，男性占44%(33例)，女性占56%(42例)，年龄在63～79岁之间，平均(71.42±9.26)岁。本次研究纳入标准：①符合持续性房颤的临床诊断标准；②所有患者均签署了知情同意书；③所有患者进行沟通交流无障碍，并愿意接受后期随访的。本次研究排除标准：①伴有严重的心、肺、脑等疾患者；②短时间内发生过缺血性脑卒中等不良反应者；③有药物过敏史者；④不愿意接受随访的患者[1]。

1.2 方法

①对照组采用常规临床诊疗及护理，患者在出院后5天左右进行第一次INR初始达标检测，如果未达标者，5天左右再重复检测1次，如果达标者，则将INR的检测调整为1次/每周，连续检测1个月。当INR的检测数值在目标值1.8～3.0之间时，再次调整INR的检测频率为1次/每月。并制作一些华法林服药方法、时间、方式、不良反应预防及健康的生活方式等相关知识的宣传手册。②观察组在上述常规临床诊疗及护理的基础上，由1名主任医师每月就患者在服药过程中应该注意的服药时间、方法、药物的禁忌证、药物可能出现的副作用及其预防等内容通过建立的微信APP平台推送给每位患者，同时由1名主管护师通过建立的微信APP平台每月详细记录每位患者每次服药剂量、服药过程中出现的不良反应、平时的饮食、运动、生活作息等情况，同时通过此平台收集INR检测的首(末)次达标例数、人均达标次数、TTR，连续随访12个月。

1.3 观察指标

追踪记录近1年来两组患者服用华法林首次达标例数、末次达标例数、人均达标次数、TTR[4]等指标来判定医师告知联合护师随访管理借助微信APP模式的抗凝疗效[4-5]；通过缺血性脑卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血及死亡等发生情况来判定其不良反应事件发生率；采用Morisky用药依从性问卷(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)来分析患者的服药依从性，问卷总共8个问题，总分为8分，判定标准如下：<6分者标记为依从性差，6～8分者标记为依从性中等，8分标记为依从性好。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 21.0 软件分析所有数据。计量资料数据用(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料数据用率表示，组间比较采用c2检验。P<0.05具有显著性差异。

2 结果

2.1 两组持续性房颤患者随访期间抗凝疗效比较

观察组患者INR检测的末次达标率、人均数、人均达标次数和TTR等指标均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组持续性房颤患者随访期间首次检测INR达标率、末次检测INR达标率、人均INR检测次数、人均INR达标次数和TTR比较(例)

2.2 两组持续性房颤患者随访期间口服华法林不良反应事件发生率结果比较

与对照组相比，观察组患者的不良反应事件缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等发生率均明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组持续性房颤患者口服华法林不良反应事件发生率比较(%)

2.3 两组持续性房颤患者随访期间口服华法林依从性结果比较

与对照组相比，观察组患者服药依从性明显提高(P<0.05)。见表3。

表3 两组持续性房颤患者随访期间服药依从性结果比较(例/%)

3 讨论

房颤是一种常见的发病率随年龄升高而增加的快速心律失常类心脏疾患，60岁以上的老年群体中房颤的患者大约占1%[6-7]。欧美国家多采用口服华法林作为其常规治疗药物，但患者用药的依从性较差[8]。因此，采用一种新的医师告知联合护师随访管理模式，以医师为主导，护士为辅，并借助建立的微信APP平台，对其评价华法林治疗持续性房颤患者的抗凝疗效和安全性具有重要意义。

TTR是评价口服抗凝药物疗效和抗凝管理质量的重要指标[9]。有研究认为，判定患者抗凝效果良好的TTR估计值是58%～65%。本研究结果显示，观察组的TTR值(66.12±7.87)%已经超过估计值，提示医师告知联合护师随访管理借助微信APP模式的患者抗凝效果良好。同时观察组患者的末次INR检测达标率、人均INR检测次数、人均INR达标次数等指标均明显高于对照组，而观察组患者口服华法林抗凝剂以后各种不良反应事件发生率明显低于对照组(P<0.05)说明医师告知联合护师随访管理借助微信APP模式是能够提升出院后患者口服华法林的抗凝疗效。两组患者的脑出血和死亡发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与随访的时间较短，患者的样本量较少有关。此外，主管护师通过建立的微信APP平台能够全面掌握患者口服华法林的用药情况，并根据华法林的用药情况提醒患者的INR值检测，以促进人均INR检测次数和TTR值的增加。

对所有患者进行华法林抗凝教育，从患者接受华法林抗凝教育后到对服药的重视度来判定患者的服药依从性改善情况。本研究由主任医师采用建立的微信APP平台及时给每位患者推送华法林的服药时间、服药方法、联合用药注意事项、华法林可能引起的不良反应及其不良反应的预防等内容；同时由主管护师通过建立的微信APP平台推送主任医师对就诊持续性房颤患者的告知内容，定期发布持续性房颤教育知识，并进行健康、行为和生活方式等方面的指导，并及时提醒每位患者INR相关时间点的检测。通过医师告知联合护师随访管理借助微信APP模式能够实现对出院后患者的及时随访和教育，从而进一步提高患者服用华法林的依从性和用药的安全性。

综上所述，医师告知联合护师随访管理借助微信APP模式通过提高持续性房颤患者的服药依从性和降低服药过中不良反应事件的发生率来有效地促进了患者的抗凝疗效。此外，本研究未对华法林服药过程中的剂量调整、剂量调整次数、各类出血的程度均未做详细记录与统计分析，是本研究比较欠缺的地方，也是本研究后续的研究方向。