窦学斌，李秀华，施丞楠

(1.华北理工大学，河北 唐山 063000；2.华北理工大学附属唐山市工人医院麻醉一科，河北 唐山 063000)

0 引言

腹腔镜手术因其创伤小、疼痛轻、术后康复快等优势在临床上得到了广泛应用。然而，建立CO2气腹及陡峭的Trendelenburg位会引起病人颅内压(intracranial pressure，ICP)的升高[1-2]。维持颅内压的稳态，可以减少术后并发症的风险，有效预防脑水肿的发生，减轻病人的负担[3]。右美托咪定(dexmedetomidine，DXE)是一种高度选择性的α2受体激动剂，可提供血流动力学稳定和有效的镇静、镇痛作用。超声测量眼球后3mm视神鞘直径(ONSD)被认为是一种无创、可重复、可靠的监测ICP方法。目前，国内关于DEX对腹腔镜结直肠癌手术患者ICP的影响，尤其是不同剂量的DEX对患者术中ICP的影响还缺少相关报道[4]。本研究拟观察不同剂量DEX对腹腔镜结直肠癌手术患者ICP的影响，为临床应用探求可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2019年12月至2020年10月于本院就诊行全身麻醉下腹腔镜结直肠癌手术的患者90例。ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～79岁。排除标准：有颅内病变病史、眼部疾病、肝功能衰竭、肾功能衰竭的患者，DEX过敏反应史及不受控制的高血压或糖尿病病史的患者，因手术意外术中转为开腹手术的患者。本研究上报医院伦理委员会获得批准，所有患者于术前签署麻醉知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食8h，禁饮6h，不使用术前药。入室后面罩吸氧8L/min，进行预充氧。开放右上肢静脉通路。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度及BIS指数，局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管术，麻醉诱导后D1组维持以0.4μg·kg-1·h-1持 续 泵 至 术 毕，D2组 维 持 以0.8μg·kg-1·h-1持续泵入至术毕前30min。C组在麻醉诱导后10min，泵注同等容量的0.9%氯化钠注射液至术毕前30min。静脉注射咪 达 唑 仑0.05mg/kg、丙 泊 酚1～2mg/kg，舒 芬 太 尼0.5μg/kg 和罗库溴铵0.6mg/kg，气管内插管后接麻醉机给予机械通气支持，吸氧浓度100%，潮气量6～10mL/kg，呼吸比1∶2，呼吸频率12～20次/min，维持潮气末二氧化碳分压35-45mmHg) 1 mmHg=0.133kPa)。调节头低脚高位为300，整个手术过程中气腹压不超过15mmHg。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷，靶控输注系统连续输注瑞芬太尼(1.0～3.0ng/mL)，维持血压、心率在基础值的20%内波动，间断静脉推注罗库溴铵0.1～0.2mg/kg 以得到良好的肌松。维持BIS指数为40～60，血氧饱和度 (SpO2)≥98%，监测病人的鼻咽温度，维持在36℃与37℃之间，静脉输注晶体液维持2～4mL/kg/h。当收缩压<90mmHg或心率<60次/分，且持续时间大于5min时，定义为术中低血压或心动过缓。当收缩压<90mmHg或心率<45次/分时，分别给予麻黄碱5mg，阿托品0.5mg。

采用索诺声便携式超声仪测量患者左眼球后3mm的视神经鞘直径(ONSD)，摆正患者的头部，使其保持中立，用硅胶膜保护双眼睑。使用7.5MHz线性探头，涂以适量的耦合剂，置于患者眼睑中部，不对眼球进行施压(图1)。在矢状面和横断面进行ONSD测量，总共进行4次测量。采用多次测量值的平均值进行分析。

图1 超声测量球后3 mm视神经鞘直径

1.3 观察指标

记录手术的时间、麻醉的时间、入液量、术中瑞芬太尼的使用剂量，记录术中发生低血压、心动过缓等不良反应的发生，分别于麻醉诱导后10min在仰卧位(T1)，建立二氧化碳气腹及头低脚高位后30min(T2)，60min(T3)，90min(T4)，去除气腹恢复仰卧位5min时记录MAP、HR、PaCO2、ONSD。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 三组患者的年龄、性别、体重、总的液体入量、手术时间、阿托品的使用上比较均差异无统计学意义(P>0.05，表1)；D2组的麻醉时间明显长于C组与D1组(P<0.05)。三组患者瑞芬太尼的用量存在差异，C最高，其次是D1组，D2组最低(P<0.05)。

表1 三组患者基本情况的比较

2.2 与T1时比较，T4时C组的心率明显减慢(P<0.05，表2)。T2-T4时D1、D2组的心率明显慢于C组，T5时D2组的心率明显慢于C组(P<0.05)。三组的MAP与PaCO2无明显的差异(表2)。

表2 三组患者不同时点的MAP、HR和PaCO2

2.3 与T1时比较，T2-T5时三组患者的ONSD均有所提高(P<0.05)。T2-T5时D1、D2组的ONSD明显低于C组(P<0.05，表3)。

表3 三组患者不同时点的ONSD

3 讨论

近年来，随着微创技术的大力发展，腹腔镜技术下行结直肠肿物切除术在临床中越来越普遍。然而，长时间的CO2气腹与陡峭的Trendelenburg体位会增加手术并发症的风险[5]。导致术中ICP升高的原因，可能是由于呼吸系统的顺应性改变而导致胸内压升高引起的，最终造成脑静脉流出功能障碍所致[6]。

本研究中，使用无创的ONSD作为术中测量颅内压的替代指标。已知ONSD与ICP的关系密切，同时可以实时监测，因此被认为是早期监测ICP变化的有效方法[7]。蛛网膜下腔包围视神经球后段，视神经鞘随脑脊液压力增大而扩张，直径增大。Soldatos等的研究表明，将5.7～6.0mm作为ONSD的阈值，为预测颅内高压提供了最佳的准确性(ICP>20mmHg)[8]。在我们的研究中，与T1相比，T2～T4时点的ONSD都有了显著的增加。因此，在腹腔镜结直肠癌手术过程中，使用超声监测ICP的增加是有意义的。

目前，右美托咪定减弱颅内压的机制尚不清楚，但已知其通过负反馈调节儿茶酚胺的释放，降低脑血流量与脑代谢率，但是两者之间的比值并没有显著下降，减少了脑缺血的风险[9-10]。已有研究证实，DEX的作用呈剂量依赖性[11]，所以我们采用了两种不同剂量的DEX。结果显示，D1、D2组与C组相比可以显著减少ONSD的升高，对术中因CO2气腹及陡峭的Trendelenburg体位引起的ICP升高，有积极的保护作用。然而，D1组与D2组对ONSD的影响在各个时点并没有显著的差异。此外，高剂量的DEX延长了患者的麻醉时间，这可能是因为术中持续泵注导致其在体内的蓄积，使患者在手术结束后仍保持较深的镇静，延长了苏醒及拔管的时间。两组使用右美托咪定患者术中心动过缓的发生率和阿托品的使用没有明显的差距，但是心率明显低于C组。随着手术时间的延长，C组的心率也有不同程度的下降。这可能是由于建立CO2气腹后，腹膜受到拉伸引起迷走神经兴奋导致的[11]。

我们还发现使用DEX的两组患者瑞芬太尼的用量明显小于对照组，并且随着剂量的增加，D2组的作用更明显。DEX作为一种全麻辅助用药，与中枢和外周的α-2肾上腺素能受体结合，具有镇痛作用，在插管和手术过程中可以稳定血流动力学，减少围手术期阿片类药物的使用。

我们研究的局限性在于不能直接测量ICP。因为直接的颅内压监测，如脑室造口术是有创的，并会增加颅内感染、出血等风险。其次，未能监测血液中DEX的血药浓度。由于这是一项单中心的研究，我们的样本量还不够大，结果可能具有有限的普遍性。

综上所述，在实施腹腔镜结直肠癌手术中，麻醉诱导后给予 0.4、0.8μg·kg-1·h-1的DEX持续泵入至术毕前30min，可以有效减轻CO2气腹与陡峭的Trendelenburg体位导致的ONSD升高，提倡以0.4μg· kg-1· h-1的速率持续泵注，副作用少。