付道时，罗丽霞

(广州开发区医院，广东 广州 510000)

0 引言

急性上消化道出是血消化内科急危重症之一，而EGVB出血更是病情危重，患者随时有大出血失血性休克和甚至死亡可能[1-2]。大部分三甲以下医院目前尚未开展急诊胃镜，使得急性上消化道出血患者在一定时间内无法得到明确病因诊断。而临床实验室数据常在数小时内有结果，如何依据临床实验室数据综合分析并作出鉴别诊断，有利于迅速早期识别EGVB出血，制定下一步诊疗方案并减少医疗纠纷，因此，本研究回顾分析本院2020年急性上消化道出血的95例患者病历资料，为临床医生早期准确评估病情提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料

参照急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[1]，回顾性收集2020年1月至2020年12月我院住院治疗的95例急性上消化道出血患者，按照病情危重性质分为EGVB组和ANVUGIB组。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详细见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 患者一般资料

1.2 纳入标准

所有纳入患者均符合ANVUGIB诊治指南、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识[3-4]，临床资料齐全。排除标准：(1)已行序贯治疗或者行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、脾切除等降低门脉压力者；(2)合并肾脏疾病、血液系统疾病；(3)入院前3周输注人血白蛋白、血小板。

1.3 研究方法

回顾性收集两组实验室检查(第1 次静脉血)结果：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等实验室指标如血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HGB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)、尿素(UREA)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。两组间比较后差异有统计学意义指标进一步行多因素Logistic回归分析，找到独立危险因素，构建受试者工作特征曲线(ROC曲线)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素比较血清检验血结果

白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HGB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、总胆红素(TBil)、尿素(UREA)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)差异无统计学意义，而血小板计数(PLT)、血清白蛋白(ALB)在EGVB明显低于ANVUGIB，差异明显，具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 单因素分析两组血清检验结果

2.2 将ALB、PLT行多因素Logistic回归分析,发现ALB、PLT与EGVB的发生呈负相关,其回归系数分别为-0.48、-0.09。相对危险度OR值分别为0.616、0.914。ALB、PLT是EGVB独立危险因素(表3)。

表3 EGVB组多因素Logistic回归分析结果

2.3 ROC曲线的构建

ALB、PLT的AUC值分别为0.912、0.960。计算约登值和Cut-off值提示急性上消化道出血中，白蛋白值低于35g/L、血小板低于104.5×109/L，则倾向于EGVB(表4、图1)。

图1 ALB、PLT在急性上消化道出血中ROC曲线图

表4 独立危险因素的ROC曲线值

3 讨论

急性上消化道出血病因繁多[5]，而做好危重症(EGVB)早期识别和及时干预处理显得尤为关键。临床常常遇见EGVB患者并没有明显的漫长的病毒性、酒精性肝硬化病史[6]，不明原因肝硬化更使得急性上消化道出血难以鉴别病情轻重。而临床影像学结果、急诊胃镜结果相对耗时较长。本研究收集本院95名确诊为急性上消化道出血患者血清学检查结果，单因素统计分析结果示ALB、PLT在EGVB组中显著低于ANVUGIB组，因此在面对急性上消化道出血患者时，除了密切关注休克指数、尿素氮、血红蛋白等指标时，与其他生化学结果相比，ALB、PLT的减少则更有鉴别诊断意义。进一步构建ROC曲线提示ALB、PLT尚缺乏一定特异度，但灵敏度较高，这亦与实际临床工作相符。随着ALB大于35、PLT大于104.5则更倾向于ANVUGIB，且AUC值高达0.9以上。并且针对低白蛋白血症的补充白蛋白治疗有助于纠正低血容量，而针对肝硬化门脉高压症患者重度(<30×109/L)低血小板症，输注血小板治疗为后期脾切除断流术也有获益[7]。

本研究ANVUGIB组中有8例恶性肿瘤致消化道出血，伴有低白蛋白血症，属于恶性消耗。然而在EGVB组中，ALB均明显低于正常值。而在肝硬化患者中，不仅白蛋白合成减少[8]，随着脾功能亢进，血小板也呈现恶性循环性减少。这可能与脾脏可以通过吞噬与阻滞机制过滤血液有关[9-10]：脾肿大时，90%的血小板阻滞在脾脏，从而引起循环血液中血小板减少。同时，脾脏具有储血功能，肝硬化后脾肿大常伴随脾血浆容量增加，使脾静脉超负荷，加重门静脉高压，而门静脉高压又可使脾脏进一步肿大，使血小板进一步减少。本研究Logistic回归分析结果显示ALB、PLT与EGVB的发生呈负相关，提示急性上消化道出血患者血清ALB、PLT越低，病情越重，更倾向EGVB。这与王春明[11]关于影响肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的危险因素分析结果一致：食管静脉曲张分级、门静脉主干内径等为肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的相关危险因素，而调节白蛋白以及血小板计数利于在一定程度上减少该现象发生的风险。

综上所述，急性上消化道出血虽然病因复杂、病情存在缓急之分，在影像学结果、急诊胃镜前通过分析ALB、PLT的表达差异，可早期作出预判。尤其是在ANVUGIB和EGVB有一定的鉴别诊断价值。