黄选辉，田亚敏，孙秀芳

(惠州市第三人民医院重症医学科，广东 惠州 516000)

0 引言

感染是临床患者死亡的重要原因之一，对于脓毒症患者，在抗生素的应用上通常提倡要早期应用，并且要大剂量应用，但临床效果差强人意，药物的耐药以及滥用问题越来越严重[1]。因此，对于重症感染患者早期鉴别病原菌，并指导临床快速准确地使用抗生素，可以有效地减少药物滥用，改善药物耐药[2]。目前，临床微生物的鉴定方法周期较长，对感染患者用药指导具有滞后性，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱分析技术是近年来新发展起来的一种新型微生物鉴定技术，具有鉴别速度快、结果准确等优势，在临床上逐渐得到广泛应用。因此，本研究将探讨MALDI-TOF MS指导脓毒症抗菌药物降阶梯策略中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用前瞻性研究方法，纳入脓毒症患者60例，随机分为质谱鉴定组和培养鉴定组各30例。质谱鉴定组患者男17例，女13例，年龄25～65岁，平均(42.33±6.98)岁；培养鉴定组患者男18例，女12例，年龄24～65岁，平均(41.22±5.15)岁；纳入标准：①患者符合2016年脓毒症3.0的相关诊断标准；②年龄大于18岁；③入院时间大于72h。排除标准：①恶性肿瘤患者、免疫缺陷患者；②合并有严重肝肾功能症患者；③院前抗生素治疗持续时间大于48h者。所有患者均签署同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 细菌鉴定方法

采用VITEK-MS 质谱仪(梅里埃公司，法国)和常规培养进行微生物鉴定，质谱仪对待测菌株进行逐个与数据库中已知的标准图谱进行对比，将得到3个参考可信度，分别为：<60%、>60%(2～4 个选项)和 60%～99.9%(只有 1 个选项)。60%～99.9%(只有 1 个选项)的表示可信度较高。>60%(2～4 个选项)的表示可信度大，但是鉴定结果也需要进一步补充，对于概率值<60%的，则表示鉴定结果与数据库不匹配，鉴定结果不可信。

1.3 观察指标

鉴定方法是指从标本登记开始到鉴定出病原菌所需要的时间；抗生素调整次数是指在最后鉴定结果前，从病例系统中收集相关抗生素的使用情况，跟踪患者首次使用抗生素以及根据鉴定结果后出来后给予调整的情况。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料的比较进行分布性检验，采用t检验对正态分布资料进行比较，计数资料采用 c2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血标本微生物鉴定种类

质谱鉴定组共鉴定微生物34株，常规培养简单微生物共34株，最常见微生物均是革兰阴性菌，其次为葡萄球菌属和大肠埃希菌属，见表1。

表1 两组血标本微生物鉴定种类

2.2 两组血标本微生物鉴定时间和抗生素使用时间的比较

微生物鉴定时间为(40.65±3.21)h，明显缩短于培养鉴定组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；研究以鉴定仪鉴定结果为时间点，对比在此前、后患者抗生素调整频次，结果显示，质谱鉴定组抗生素平均调整频次为(5.12±0.65)次，见表2。

表2 两组血标本微生物鉴定时间和抗生素使用时间的比较

3 讨论

抗菌药物在感染性疾病的临床治疗中具有不可替代的作用，随着抗生素的广泛普及应用，临床对感染性疾病的治愈率明显提高，患者预后得到显著改善。然而，世界各地均存在抗生素滥用的问题，抗生素在临床中被过度经验性使用，在我国的情况更为严重，抗生素的临床应用管理方案、使用方法等均十分不完善[5-6]。目前，临床逐渐意识到抗生素的多重耐药和泛耐药菌的出现问题，但抗生素的研发力度和更新速度均有所停滞，临床需要寻求抗感染治疗的新策略，并做好对耐药菌的监测和防控[7]。

研究认为，细菌感染的治疗不但要考虑病原微生物的种类、抗生素敏感性，还要考虑患者机体状态，对于脓毒性休克患者，其死亡率高达50%，若等鉴定结果出来后再用药，则会增加患者的生命危险，而经验性地使用抗生素又会导致抗生素滥用，增加细菌耐药和患者死亡[8]。一些研究显示，约有20%的脓毒症患者在最初得不到适当的抗生素治疗，反而增加了30天死亡率和住院时间[9-11]。经验性用药始终无法做到准确。因此，尽早根据微生物鉴定结果及时调整抗生素的应用，才是临床研究的重点。目前临床上对于微生物的鉴定主要是依赖于传统的微生物培养，但是培养时间长、周期长，灵敏度和准确度低，对指导临床抗生素应用具有明显的记滞后性[12]。MALDI-TOF MS是一种新型的微生物鉴定技术，具有鉴定速度快，鉴定结果准确等作用，在临床鉴定中发挥重要作用。研究显示，采用MALDI-TOF MS技术可以直接鉴定病原菌种类，甚至可以对病原菌同源性进行分析，可以判断病菌是否有亲缘关系，有利于院内感染的监控[13]。因此，本研究通过对比传统鉴定法和MALDI-TOF MS鉴定病原菌和对临床调整抗生素应用的指导价值。MALDI-TOF MS技术对于感染性疾病的早期诊断和指导抗生素应用的价值得到了证实。本研究结果发现，MALDI-TOF MS鉴定组的微生物鉴定时间明显缩短，同时，在得到最终鉴定结果后，针对病原菌的情况进行调整抗生素，停止使用无效的抗生素，使抗生素的使用时间也缩短，调整频次增加，质谱鉴定组抗生素平均调整频次为(5.12±0.65)次，共16例在得到最终细菌鉴定后调整抗生素(53.33%)，与培养鉴定组比较差异均具有统计学意义，大大提高了临床的治疗效果和降低死亡率。

因此，对于脓毒症患者使用抗生素治疗过程中，采用MALDI-TOF MS技术进行评估，不但可以缩短治疗疗程，缩短抗菌药物的使用时间，改善预后，还可以实时监测临床中是否出现有滥用药物情况，进一步规范抗生素的使用，减少抗生素耐药以及副作用的发生。通过监测病菌的分布，还可以减少患者住院的时间，减轻患者的经济负担，具有重要的临床意义。