宋宇，贾龙

(成都市新都区第二人民医院，四川 成都 610501)

0 引言

非特异性腰痛(nonspecial low back pain，NLBP)是指在不能通过临床客观检查明确病因，以疼痛和功能障碍为主要临床表现，且病程超过12周的腰部疾患，其病因相对较复杂，当前干预方法虽多，但治疗相对困难，且复发率较高，甚者导致患者劳动力丧失、严重影响患者生活的质量[1]。因此，寻找有效的治疗方法来提高临床疗效，缓解NLBP 患者疼痛症状及降低复发率具有重要临床意义。有研究表明，NLBP主要是软组织病变为主，包括肌肉、韧带、关节囊、肌腱等，中医属筋伤范畴[2]，而《肘后备急方》有云：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之”，经后世医家不断的临床实践，逐渐发展成为捏脊手法，捏脊手法最初用于治疗小儿疳积等疾病[3]，我科团队将“捏脊手法”创新性的应用于腰痛的治疗，即在“小儿捏脊手法”的基础上在定点的腰痛部位加大了提拿力度；同时，近年来核心稳定性训练(core stabilization exercises，CSE)的临床疗效已被广泛的临床研究证实[4-6]，但独立治疗的疗效并不理想，这可能是因其注重CSE而忽视纠正脊柱结构的紊乱和功能障碍而造成，而提拿手法可有效的纠正脊柱结构的紊乱并改善脊柱功能活动[7]，故本研究旨在探讨运用提拿手法结合核心稳定性训练来寻求综合治疗NLBP更有效的方法。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年6月至2019 年12月我科就诊的68例非特异性腰痛患者，依据随机数字表法分为对照组(n=34)和治疗组(n=34)；对照组中男性22例，女性12例，年龄(33.28±8.68)岁，病程(3.21±1.28)个月；治疗组中，男性20例，女性34例，年龄(34.24±8.52)岁，病程(3.19±1.34)个月。两组患者基线资料比较，性别(P=0.658)、年龄(P=0.524)、病程(P=0.734)无差异，两组患者具有可比性。

1.2 纳入标准

①诊断标准[8]：符合临床实践指南与美国物理治疗协会制定的NLBP 诊断标准；②影像学检查无明显异常；②年龄18～65岁。

1.3 排除标准

①年龄<20岁及>65 岁；②强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、骨质疏松、消化道溃疡及严重心脑血管疾病者；③肿瘤、结核、腰背部皮肤病伴感染或其他全身性疾病者；④脊柱骨折及手术病史；⑤精神病疾患患者；⑥近期正在接受类似相关干预措施的研究患者；⑦未坚持完成全部干预措施或数据收集的病例；⑧妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组

(1)核心稳定性训练：患者训练时首先应坚持遵循安全为主、先易后难、保持脊柱中立位的原则。具体训练动作包括：①双桥运动；②单桥运动；③双膝屈曲状态下的双桥运动；④反桥运动；⑤髋膝关节屈曲状态下的反桥运动；⑥单腿伸直状态下的反桥运动。两组患者每日均训练1次，连续训练8周，待疗程结束后嘱患者每周自行训练1至2次。(2)对于疼痛难忍的患者予以塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司 国药准字J 20120063)0.2g po qd；疗程不超过1周。

1.4.2 治疗组

在对照组基础上加用提拿手法[7]：患者取俯卧位放松，操作者在腰背部疼痛部位用双手拇指指腹与示指第二指间关节相对部位紧贴患部皮肤，两指相对用力，将皮肤、皮下组织、肌肉及筋膜捏起并拿住，沿垂直方向用力向上提拿，多数情况下可听到“咔”的弹响声，一次操作完成。操作要领：拇指和食指相对用力时应捏拿住全层软组织，且方向垂直向上，瞬间发力要用寸劲，用力适度，切忌使用暴力。一次操作完毕后，嘱患者稍作休息后再做脊柱功能活动，观察即刻效果。

1.5 疗效评价

1.5.1 应用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)

评价患者疼痛程度，分值为0～10，评分越高，则疼痛度越高。

1.5.2 应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)

评价功能障碍程度。

1.5.3 腹、背肌等长耐力检查

①患者俯卧位：固定双下肢，伸直脊柱使上半身凌空或水平；两手抱头后，脐以上身体在床缘外；②患者仰卧位：两下肢伸直并拢，并抬高45°；记录姿势维持时间。

1.5.4 腰部主动关节活动度(active range of motion,AROM)测试

①测试患者躯干前屈、后伸主动活动度总和；②测试脊柱左右侧屈活动度总和，使用长臂量角器，将轴心置于第一骶椎，固定臂与地面垂直进行测量；③测出脊柱左右旋转主动活动度，固定患者骨盆于中立位，嘱旋转上躯干，以头顶心为旋转轴并通过肩的旋转来测量运动弧。

1.5.5 临床疗效评估

治愈：局部无明显压痛，腰背部疼痛感基本消失；显效：局部轻压痛，经治疗后腰背部疼痛感明显减轻；有效：腰背部压痛感，经治疗后疼痛有所减轻；无效：经治疗后疼痛感无任何缓解，甚或加重。总有效率=)治愈数+显效数+有效数) /总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学分析软件，计量资料服从正态分布的用(±s)来描述，不服从正态分布用中位数和四分位间距表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用c2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗第2、4周及3个月后随访疼痛视觉模拟(VAS)评分

见表1。

表1 两组患者治疗前、第2、4周及3个月后随访VAS评分比较(±s)

表1 两组患者治疗前、第2、4周及3个月后随访VAS评分比较(±s)

注：▲与同组治疗前比较，P<0.05；★与对照组治疗2周比较，P>0.05；与对照组治疗4周及随访3个月比较，P<0.05或P<0.01。

分组 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 3个月后随访对照组 34 5.78±1.34 3.85±1.21▲ 2.65±0.79▲ 2.82±0.98▲治疗组 34 5.92±1.25 3.74±1.13▲★ 1.66±0.85★▲ 1.85±0.87★▲

2.2 两组患者治疗前、治疗第2、4周及3个月后随访Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)评分比较

见表2。

表2 两组患者治疗前、第2、4周及3个月后随访ODI评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前、第2、4周及3个月后随访ODI评分比较(±s)

注：▲与同组治疗前比较，P<0.05；★与对照组治疗2周比较，P>0.05；与对照组治疗4周及随访3个月比较，P<0.05或P<0.01。

分组 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 3个月后随访对照组 34 57.28±9.89 39.78±7.89▲ 23.96±7.52▲ 18.73±6.87▲治疗组 34 56.02±10.56 35.80±8.02▲★ 10.96±6.57▲★ 10.73±6.94▲★

2.3 两组患者治疗前、治疗第2、4周腹肌耐力测试评分

见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗第2、4周腹部肌耐力测试评分(±s)

表3 两组患者治疗前、治疗第2、4周腹部肌耐力测试评分(±s)

注：▲与同组治疗前比较，P<0.05；★与对照组比较，P<0.05。

分组 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周对照组 34 26.18±7.28 32.25±7.58▲ 42.48±5.18▲治疗组 34 27.11±8.99 41.58±6.07▲★ 56.84±4.07▲★

2.4 两组患者治疗前、治疗第2、4周背肌耐力测试评分

见表4。

表4 两组患者治疗前、治疗第2、4周背肌耐力测试评分(±s)

表4 两组患者治疗前、治疗第2、4周背肌耐力测试评分(±s)

注：▲与同组治疗前比较，P<0.05；★与对照组比较，P<0.05或P<0.01。

分组 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周对照组 34 25.58±7.35 32.25±8.21▲ 40.27±6.08▲治疗组 34 27.80±8.64 44.53±7.22▲★ 59.89±4.51▲★

2.5 两组患者治疗前、治疗第2、4周腰部主动关节活动度(AROM)评分

见表5。

表5 两组患者治疗前、第2、4周AROM评分比较(±s)

表5 两组患者治疗前、第2、4周AROM评分比较(±s)

注：▲与同组治疗前比较，P<0.05；★与对照组比较，P<0.05或P<0.01。

分组 例数 治疗前 AROM(前屈后伸) AROM(左右侧屈) AROM(左右旋转)对照组 34治疗前 50.16±13.44 37.67±9.95 38.96±8.43治疗2周 59.28±8.98▲ 45.12±10.05▲ 49.05±9.78▲治疗4周 70.29±9.25▲ 60.47±6.26▲ 66.58±5.98▲治疗组 34治疗前 50.16±13.44 37.67±9.95 38.96±8.43治疗2周 70.87±9.80▲★ 56.58±8.01▲★ 59.27±8.52▲★治疗4周 96.49±9.31▲★ 70.44±5.59▲★ 78.82±6.85▲★

2.6 两组患者临床疗效比较

见表6。

表6 两组患者治疗疗程结束后临床疗效(±s)

表6 两组患者治疗疗程结束后临床疗效(±s)

注：★与对照组比较，P<0.01。

分组 例数 治愈 显效 有效 无效 显效率对照组 34 7 12 12 3 56%治疗组 34 11 15 7 1 76%★

2.7 安全性评价

治疗组1例在治疗第2周出现头晕、恶心等不适症状，非本试验干预措施所致，请相关科室会诊对症处理后继续完成本试验；对照组患者在治疗过程中无不良事件发生。

3 讨论

近年来核心稳定性训练的临床疗效已被广泛的临床研究证实[4-6]，但独立治疗的疗效并不理想，可能是因其注重过于CSE而忽视了纠正脊柱结构的紊乱和功能障碍而造成的，而提拿手法可有效的纠正脊柱结构的紊乱并改善腰椎功能活动[7]，本研究旨在探讨运用提拿手法结合核心稳定性训练来寻求综合治疗NLBP更有效的方法。本研究显示，治疗2周时，两组VAS 评分，ODI 评分，腹、背肌耐力测试和腰部AROM均较治疗前改善(P<0.05或P<0.01)；治疗组在治疗2周时腹、背肌耐力测试和腰部AROM均较对照组显著改善(P<0.01或P<0.05)；治疗组在治疗4周时VAS评分、ODI评分、腹、背肌耐力测试和腰部AROM均较对照组显著改善(P<0.01或P<0.05)；半年后随访，两组VAS、ODI 均较治疗前改善(P<0.05)，且治疗组较对照组显著改善(P<0.01)。表明提拿手法结合核心稳定性训练对于患者疼痛、腰椎功能活动、腹背肌耐力以及腰部各个方向主动关节活动度均有明显的改善作用，且短期随访疗效确切。两组患者疗程结束后显效率比较(P<0.01)，对照组显效率56%，治疗组显效率76%；表明提拿手法结合核心稳定性训练相比单一的核心训练及口止痛药物具有更好的临床疗效。“提拿手法”是用力向上提捏，其作用力方向向上，改变了传统手法治疗作用力向下的模式，提捏使局部产生负压，在负压作用下可降低脊柱局部肌肉肌张力，并促进炎症因子消退和吸收，同时降低了局部应力集中点，以到达缓解临床症状之目的，尤其是提拿手法也会出现“咔嗒”的响声，此时局部负压值最高，纠正了小关节紊乱，改善了滑膜嵌顿，从而达到了传统医学“顺筋利节”的效果[7]。同时研究表明，各种原因所致的下腰痛均在不同程度上与腰部肌力下降有互为因果的关系，故在治疗过程中恢复患者腰背部肌力，对患者脊柱功能重建具有重要意义[9]。而CSE训练使身体始终处于一种高度不稳定状态，增加了腰部的本体感觉输入，从而迫使身体激活并募集更多核心肌群运动单位，在训练过程中通过神经肌肉功能的不断调整，不仅能增强腰背部肌力，同时也使脊柱稳定性得以恢复。综上所述，核心稳定性训练和提拿手法的联合运用可以更有效减轻非特异性腰痛患者疼痛程度，改善腰椎功能活动，同时提高脊柱的稳定性，对患者的恢复有较好的中期疗效和预防作用；并可起到协同增效的作用。但本研究还需要进一步扩大样本量并进行多中心研究，细化临床分组进行临床随机对照试验，以明确各临床分组在治疗NLBP 中的作用，同时还应该延长样本跟踪随访的时间，以观察此治疗的中远期复发率。