杨婷，肖莉，李应昆

(1.绵阳市第二人民医院，四川 绵阳 621000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000；3.绵阳市人民医院，四川 绵阳 621000)

0 引言

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一种神经性疼痛综合征，其特征在于带状疱疹(herpes zoster，HZ)皮疹消退后持续数月至数年的疼痛[1]，疼痛的性质可呈烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。是带状疱疹最常见和最严重的并发症之一[2]。根据流行病学调查显示，中国HZ的发病率约3.4～22.6/1000人年，其中广东省调查发现大约有40%发展为PHN[3]；日本PHN的发病率为9.2%[4]，美国每年约有100万人患HZ，大约有5%～20%HZ的患者最后发展为PHN[1]，且随着年龄的增长发病率会逐渐增高[1,5]。由于持续或间歇性自发性疼痛，干扰了患者日常生活活动并降低生活质量[1-5]。根据卫生经济学调查，HZ患者中大约有10%发展为PHN，但其医药花费占总费用的35%，且药物治疗费用呈不断上升的趋势[6]，给患者及社会带来相当大的经济负担[5]。

目前西医治疗PHN主要采用药物治疗来控制症状，常推荐使用的一线药物是钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5% 利多卡因贴剂[7]。但这些药物在缓解PHN患者疼痛方面效果不理想[8,9]。此外，这些药物常带来不同程度的副作用，如头晕、嗜睡、恶心、呕吐等[7]，且PHN主要影响老年人群，因此药物治疗的安全性和耐受性是需要考虑的重要问题[1]。针灸作为补充及替代医疗，具有安全性高，副作用小等优点，据多个研究表明，针灸能有效的减轻甚至是消除PHN患者的疼痛和不适，改善生活质量，减少止痛药的用量[9-11]。因此，在世界范围内受到越来越多的关注。

近年来随着循证医学的不断发展，目前已有多个系统评价的结果表明，针灸治疗PHN有良好的疗效及安全性。但目前很少报道关于评价针灸治疗PHN系统评价的质量。本研究旨在采用AMSTAR 2和GRADE分别评估纳入文献的方法学质量及结论的可靠程度，为临床研究针灸治疗PHN提供更好的思路及研究方案。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计

基于随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)的系统评价/Meta分析。文种语言不限。

1.1.2 研究对象

符合国内外行业标准或指南中PHN的诊断标准，性别、年龄、种族、发病时间及病例来源不限。

1.1.3 干预措施

治疗组采用针灸疗法(如针刺、灸法、火针、围刺等)或针灸联合其他疗法，对照组采用安慰治疗(空白对照、安慰剂、假穴、假针刺等) 或其他疗法(如西药、中药/中成药、非药物疗法等)。

1.1.4 排除标准

治疗组中针刺治疗为非主要干预措施的文献；对照组以针灸为主要干预措施的文献；系统评价方案/计划书；回顾性研究文献；重复发表文献；会议摘要和评论；数据无法提取的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)维普中文期刊数据库(VIP)、万方数据库(WangFang Data)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library(2019年第1期)，检索时限均从建库至2018年12月31日。检索方式以主题词与自由词相结合，并根据不同检索库的特征采取不同的检索策略。中文检索词包括：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、系统评价、系统综述、荟萃分析、Meta分析、针灸、电针、梅花针、围刺等；英语检索词包括：herpes zoster、postherpetic neuralgia、systematic evaluation、systematic review、Metaanalysis、acupuncture-moxibustion、electropuncture、plumblossom needle、surround needling等。以Cochrane Library为例，具体检索策略见表1。

1.3 文献筛选与数据提取

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根据预先制定的纳入及排除标准，两位作者独立进行文献的筛选与数据提取工作。完成后再将结果进行交叉核对，若遇分歧由双方讨论决定或请第三方仲裁。根据文献筛选结果，建立数据提取表，主要内容包括作者、发表时间、纳入文献的类型、研究例数、试验组及对照组的干预措施、质量评价工具、主要结论等。

1.4 评价方法

两位作者独立运用AMSTAR 2量表对纳入文献进行方法学质量评价，同时运用GRADE工具对结局指标进行证据质量分级。完成后进行交叉核对，如遇分歧由双方讨论决定或请第三方裁决。

1.4.1 AMSTAR 2

AMSTAR 2[12-14]量表包含16个条目，其中7个条目(2、4、7、9、11、13、15)为关键条目。每个条目可用“是”、或“否”，部分条目(2、4、7、8、9)可用“部分是”进行描述。无或仅1个非关键条目不符合为高质量，超过1个非关键条目不符合为中等质量，1个关键条目不符合并且伴或不伴非关键条目不符合为低质量，超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合为极低质量。

1.4.2 GRADE

GRADE[15,16]从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚五个方面对纳入研究的结局指标进行证据质量评级。随机对照试验的证据起始质量为高级，根据上述五个因素可降低其质量。降级标准是：五个因素中任意一个因素，可根据存在问题的严重程度，将证据质量降1级(严重)或2级(非常严重)。证据质量最多可被降级为极低，但注意不应重复降级。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检文献130篇，通过查重及仔细阅读全文，最终纳入文献7篇[17-23]。文献筛选具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入7篇[17-23]系统评价/Meta分析中，6篇中文文献，1篇英文文献。所有文献发表年份为2008～2018年，治疗组的干预措施以针灸综合疗法为主(如电针、刺络放血、拔罐等疗法相结合)，对照组的干预措施以西药为主(如消炎痛、维生素B1、B12、卡马西平、普瑞巴林等)。关于方法学质量评价工具，纳入7篇文献中5篇采用Cochrane偏倚风险评估工具，1篇采用Cochrane偏倚风险评估工具和Jadad量表，1篇采用Juni对随机对照试验的质量评价标准。纳入文献的基本特征见表2。

表2 纳入文献的基本特征

2.3 方法学质量评价

采用AMSTAR 2对纳入研究进行方法学质量评价，结果显示：2篇文献方法学质量为低质量，5篇文献为极低质量。详见表3。

表3 针灸治疗PHN系统评价的AMSTAR 2评价结果

2.4 证据质量分级

纳入7篇文献中运用Meta合并分析的结局指标共16个，运用GRADE工具对其进行质量分级，结果显示：仅有1个结局指标的证据质量为中级，8个结局指标的证据质量为低级，7个结局指标的证据质量为极低级。详见表4。

表4 针灸治疗PHN系统评价的GRADE质量分级

3 讨论

循证医学始于20世纪90年代初，是使用随机对照试验和荟萃分析为主要工具和异质性患者群体的主要结果的证据来源[24]。而基于随机对照试验的高质量的系统评价是医生、患者及决策者的重要依据[25,26]。由此可见，对系统评价的质量进行评价尤为重要。本次研究纳入7篇系统评价，发表年限为2008～2018年，其中2015年后发表文献4篇(67%)，可见针灸治疗PHN的研究热度近年来呈上升趋势。但这些系统评价的结果均未进行严格的质量评价，可能会误导医疗决策者。系统评价再评价是针对同一健康问题的病因、诊断、治疗和预后等方面的相关系统评价的资料全面收集后再进行评价的一种综合研究方法[27]。本文通过AMSTAR 2及GRADE科学、客观的评价针灸治疗PHN的有效性及安全性，能为相关学者提供重要依据。

本研究采用AMSTAR 2对纳入文献进行方法学质量评价，结果显示方法学质量等级均为低质量或极低质量，其主要原因在于未阐述两个关键条目，一是未制定前期研究方案，纳入研究的6篇(86%)文献未提供研究方案，无法保证研究的前瞻性及严谨性；另一原因为未对发表偏倚进行调查及说明，6篇(86%)文献未调查发表偏倚，若存在发表偏倚可能影响结果的真实性。此外，纳入的研究还存在一些问题，如所有文献均未说明纳入研究类型的原因、排除每篇文献的清单及理由，可能在筛选文献时出现剔除错误、纳入不全，重复研究性差，使研究结果可能出现片面性；所有文献均未报告利益冲突，无法判断是否存在潜在利益冲突对研究结果造成影响。

本研究采用GRADE系统对单个结局指标进行证据分级，结果发现仅有1个结局指标的证据质量为中级，其余均为低级或极低级，提示观察值可能与真实值有很大或极大的差别，对观察值把握有限或几乎没有把握。证据质量降级的主要原因包括两个方面，一是偏倚风险，主要来源于系统评价纳入RCT试验的方法学存在局限性，如大多数研究仅有随机字样，而未明确具体的随机方法，无法判断是否正确随机分组；大部分研究未描述如何隐藏分配方案，未对患者及疗效评价者施盲，且结局指标为主观性指标，研究结果客观性差，易受主观影响。二是发表偏倚，大部分系统评价/Meta分析未检索试验/研究注册库，纳入的RCT研究均为阳性结果，缺失阴性结果，使研究结果的真实性受到影响；此外，多数系统评价因纳入研究少，样本量小，进行定量合并时未采用图表检验或统计学检验来评估发表偏倚。

从现有发表的研究报道来看，几乎全部的系统评价均认为针灸治疗PHN在一定程度上优于常规西药，但本研究运用AMSTAR 2和GRADE对纳入研究进行方法学质量评价和证据质量分级，结果均提示低或极低，因此医疗决策者应谨慎对待此结果。通过本研究的结果，对未来研究的启示是：一方面是对于随机对照试验的研究员，在试验设计、实施及报告时应详细的阐述随机方法、分配隐藏及盲法，并参照相应的偏倚风险评估工具进行评估，提高RCT研究质量，降低偏倚风险；选取结局指标时应主观指标与客观指标相结合，全面评估疗法的有效性及安全性；另一方面对于系统评价者，在报告研究中应参照AMSTAR 2和GRADE标准，在进行系统评价前注册，考虑利益冲突等问题。通过上述两方面的努力，从而提高二次研究的质量。