广东省中山市人民医院（528403）苏家豪 梁丝陶

广东省饶平县人民医院（515700）林绍鹏

颅脑外伤是现代社会的常见病多发病，目前随着社会的发展，各种交通伤、坠落伤、重物砸伤等均可造成严重的颅脑外伤[1][2]。而额叶脑挫裂伤便是其中常见的类型。额底骨质凹凸不平在枕部受力时易发生对冲上造成额叶脑挫裂伤。额叶脑挫裂伤往往较为隐匿，不伴随严重的神经功能障碍[3]。目前单纯额叶挫伤手术指征为出血量大于40ml或伴有严重神经功能障碍[4]。但额叶挫伤常伴出血增多以及吸收期严重脑水肿，可能造成脑疝形成造成患者死亡。对于大多数出血量不多的额叶脑挫裂伤患者手术是否能带来预后改善目前仍有争议[5]。为探究额叶脑挫裂伤早期手术治疗能否改善患者预后，特设计本研究。

1 资料与方法

1.1 患者入组及基本情况 本研究为前瞻性队列研究，纳入2016年7月1日～2019年12月31日中山市人民医院收治的额叶脑挫裂伤患者106人。根据是否接受手术治疗分为手术组及对照组。其中手术组69人，对照组37人其基本信息如附表1所示。纳入标准：①患者颅内主要病变为额叶脑挫裂伤，包括单额挫伤及双额挫伤；②出血量介于20ml～40ml；③患者及家属知情同意；④无其他严重脏器改变；⑤生命体征平稳。排除标准为：①颅内有其他需接受手术治疗病变；②基本信息不完整；③年龄大于70岁。

附表1 入组患者基本情况

1.2 本研究收集患者基本情况信息 性别、年龄，受伤事件，受伤原因；入院GCS评分，出血位置，出血量，手术方式，出院GCS评分，GOS（GlasgowOutcomeScale）评分及死亡、癫痫发作、脑积水、颅内感染、肺炎、血液感染、尿路感染等各项并发症数据。

1.3 治疗方法 保守治疗采用积极止血、甘露醇或甘油果糖脱水、抗感染、止痛、适度镇静、吸氧、通畅呼吸道及营养神经疗法。密切观察患者生命体征变化，监测心率血压及神志瞳孔变化。手术治疗根据患者情况采用双额冠状切口，或单额切口采用小骨窗手术方案，骨窗大小3cm×4cm根据额叶血肿情况采取单骨窗或双骨窗策略，清除额叶血肿彻底止血，留置颅内压传感器，及硬膜下引流管。根据术中脑组织压力决定是否复位骨瓣或扩大骨窗减压。

1.4 本研究纳入数据采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料两组比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 患者预后情况 对手术组及对照组治疗后出院时GCS评分、出院后3个月GOS评分及平均住院日分别采用t检验分析。规定出院GCS评分对比入院GCS评分≥3分为预后良好，对手术组及对照组改善率进行卡方检验检。结果如附表2所示。

附表2 患者预后情况

2.2 患者并发症情况 本研究共2名患者死亡，均为对照组患者。对手术组及对照组死亡率、颅内感染、癫痫发作、肺炎、尿路感染、血液感染、消化道出血、脑积水等并发症进行卡方检验，结果如附表3所示。

附表3 患者并发症情况[n(%)]

3 讨论

额叶脑挫裂伤是颅脑外伤常见的类型，可发生在单侧额叶也可发生在双侧额叶[6]。单纯额叶挫伤常由于后枕部着力造成的对冲伤引起，可伴其他硬膜外硬膜下血肿[7]。双侧额叶有大量无功能区，额叶挫伤不直接压迫脑干等重要结构，故症状较为隐匿[8]。常表现为轻微头痛、情绪改变、头晕神志无症状，常使主管医生麻痹以至误判病情。目前对额叶脑挫裂伤常采取手术治疗或保守治疗方式处理，对于出血量大的额叶脑挫裂伤双侧大于40ml或单侧大于20ml常采取手术治疗。术中清除挫伤脑组织，必要时可进行单额或双额去骨瓣减压[9]。但对于出血量较少的额叶挫伤是否需早期手术治疗目前仍存在争议[11]。本研究通过队列研究分析额叶脑挫裂伤早期手术治疗的效果。

本研究发现手术组及对照组在年龄、性别比、入院GCS评分及出血量方面均无显著性差异。手术组患者术后GCS评分及GOS评分优于对照组，具有显著性差异。平均住院时间手术组优于对照组。对比两组患者改善率发现手术组患者改善率显著优于对照组患者。提示早期手术治疗可改善患者神经功能。通过早期清除血肿并彻底止血，可降低血肿分解过程中释放毒素对正常神经组织影响。减少术后水肿期的时间及程度，从而减少了住院时间改善患者预后。

在并发症的发生率上，除手术组患者尿路感染较对照组患者少之外，在脑积水、癫痫、血液感染、肺炎、颅内感染、消化道出血方面两组均无显著性差异。提示手术治疗并不增加患者相应并发症风险。额叶脑挫裂伤可采用双额冠状切口大骨瓣开颅清除脑内血肿，也可以采用锁孔手术方式治疗。额叶血肿位置表浅手术难度低，手术时间短，减少了术后并发症的发生。通过术中彻底止血可以避免术后再出血的发生，本组手术病例术后均无再出血发生。术后患者占位效应明显减低，可早期开始康复训练，早期下床活动拔除尿管也减少了术后泌尿系感染的发生率。

手术组患者无死亡，对照组患者死亡2人。额叶脑挫裂伤主要由于额底凹凸不平，在颅脑外伤中脑组织震荡导致额叶皮层血管破裂出血引发脑挫裂伤[10]。本研究中手术患者出血血管均为脑表面血管。额叶表面血管丰富挫伤灶往往存在多个出血点，随着血栓快溶解及血压波动很容易再次出血。额叶脑挫裂伤出现后周围水肿会逐渐加重[11]。额叶肿胀可直接压迫脑干导致脑疝发生，一旦发生脑疝，死亡率极高[12]。由于额叶脑挫裂伤早期症状隐匿，但额叶紧邻环池及脑干结构。水肿加重或发生再出血可迅速导致神志改变，甚至脑疝导致患者死亡[13]。本组数据中保守治疗患者中2名患者出现脑疝，治疗无效死亡。因此早期手术治疗可以显著减少患者死亡率。

本研究中仍存在不足之处。本研究为单中心队列研究，未对患者进行随机化及盲法处理。数据量偏小，可能导致结果出现偏差。故仍需大规模随机对照试验验证本研究结论。

综上所述，额叶脑挫裂伤早期手术治疗可以改善患者预后，减少死亡率，且并不增加并发症的发生。对于少量额叶脑挫裂伤可早期行手术干预治疗。