陈静 王平

有创无创序贯性机械通气是目前针对呼吸内科重症患者的重要手段，适用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期及急性呼吸窘迫综合征等呼吸困难患者，患者从有创到无创切换时间点选择的准确性，直接决定了患者后续无创机械通气治疗的临床效果[1]。从有创到无创治疗时机的判定标准仍处于摸索阶段，学者们仍无法形成统一认识。临床上主要依据患者肺部感染控制窗或经验性判断作为切换时机。近年来，随着自主呼吸试验、氧合指数的应用增多，部分学者将自主呼吸试验、氧合指数作为主要切换时机，降低再次有创通气及呼吸机相关性肺炎（VAP）风险的监测指标[2-4]，本研究旨在探究有创无创序贯性机械通气的最佳治疗时机，为治疗时机选择构建合理路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年1月就诊本院的56例行有创无创序贯机械通气治疗患者， 将采用肺部感染控制窗或经验性选择的28例患者作为对照组，将采用新构建的治疗时机指标选择方式的28例患者作为观察组。纳入条件：由2名医生参照患者的临床症状、影像学观察等指标，存在COPD急性发作期、COPD所致呼吸衰竭、心脏术后并发呼吸衰竭等有创无创序贯性机械通气治疗的适应证；由于感染引发呼吸困难、气道分泌物增多、符合气管插管机械通气上机标准。排除条件：合并肺结核、哮喘、心源性休克、左心衰竭、心肌梗死等经救治也不适合进行无创机械通气患者；免疫功能失调或3个月内有消化道手术历史；严重脑病患者；重要脏腑功能异常者。对照组男18例，女10例；年龄43~75岁，平均54.56±3.26岁；入院时急性生理与慢性健康评分（APACHE II)17~19分，平均18.3±2.30分；COPD急性发作期16例，COPD所致呼吸衰竭6例，急性呼吸窘迫综合征6例。观察组男19例，女9例；年龄43~76岁，平均54.67±3.37岁；入院时APACHEII17~19分，平均18.42±2.50分；COPD急性发作期15例，COPD所致呼吸衰竭7例，心脏术后并发呼吸衰竭6例。两组患者性别、年龄、APACHE II评分、疾病类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 有创无创序贯性机械通气的治疗时机选择措施的构建

1.2.1 初步方案的实施者、实施对象、实施时间 本研究的治疗时机选择的实施者为能够熟练掌握气道管理技术、具备呼吸内科、急诊科相关领域护理技能的责任护士，熟悉本课题气管插管患者的护理方案，熟练掌握方案中各项措施操作流程的护理人员；实施对象为有创机械通气需要进行过渡性无创机械通气作为撤机方式的患者，实施时间为患者机械通气时间内，重点实施时间是患者有创转为无创机械通气的时间点。

1.2.2 本研究治疗时机选择的构建过程与内容

本研究依据循证医学理论及优质护理理念为指导，对于有创机械通气患者改为无创机械通气治疗时机的相关循证指南、文献研究及试验研究基础上，应用小组讨论法、头脑风暴法，完成治疗时机选择方案的初步构建。参与本项研究讨论者均具有5年以上ICU工作经验、均为女性，共7名，年龄30~45岁，平均33.56±5.87岁，工作年限5~22年，平均11.45±8.34年，专科学历1名，本科学历6名，高级职称3名，中级职称4名。

经过小组讨论，本研究课题小组成员初步构建了治疗时机选择方案的框架结构。涉及3个部分，依据结构-过程-结果理论，制定3个评估及干预体系，即有创无创序贯治疗撤机选择路径、治疗时机监测指标体系、序贯机械通气质量评估体系。有创无创序贯治疗撤机选择路径（结构体系）：撤机原则，即当患者感染控制、一般情况好、生命体征稳定、足够的咳嗽能力就可以改为无创机械通气；撤机禁忌证，即存在咳痰反射弱、存在并发症及生命体征不稳定患者、牙齿脱落、面型不能配合面罩等（图1）；治疗时机监测指标体系（过程体系）：依据自主呼吸试验、氧合指数、肺部感染控制3个方面构建。序贯机械通气质量评估体系指标（结果体系）：包括有创机械通气总时间、院内病死率、VAP患病率、再次有创机械通气率3个方面。

图1 有创无创序贯治疗撤机选择路径图

1.2.3 具体项目及内容

（1）有创无创序贯治疗撤机选择路径: 经专家论证，将初步确定的有创无创序贯治疗撤机选择路径中的每个环节加以丰富，制定具体界值及相应的步骤（图2）。

图2 专家论证后有创无创序贯治疗撤机选择步骤流程

（2）治疗时机监测指标体系: 专家认为，肺部感染控制窗是常规的PIC切换点，但肺部感染控制窗的主观性过强，缺乏直观量化标准；氧合指数（OI）能够反馈呼吸衰竭患者的肺内血流情况，属于客观量化指标，对于缺氧状况反馈更为精准，可将OI>250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[5]作 为 呼吸衰竭患者的主要治疗时机的选择指标；自主呼吸试验时间＞2 h[6]可作为非感染性疾病的最佳治疗时机的选择方式。同时，专家提及浅快呼吸指数（RSBI），当RSBI＜105[7]时成功撤机可能性大。因此，最终纳入肺部感染控制窗、OI、自主呼吸试验时间、RSBI 4个监测指标。

（3）序贯机械通气质量评估体系: 专家们普遍认为，应将患者的病死率、血气分析指标、VAP感染、总体机械通气时间、入住ICU时间、撤机成功率、有创通气时间、再次气管插管率作为最终通气质量评估指标。

1.2.4 完成有创无创序贯性机械通气患者时机选择的构建 课题组成员统计专家意见后加以公布，专家对结果进行现场讨论，最终举手表决，确定最终的治疗时机选择措施。共涉及治疗时机监测指标，评估方法、注意事项，见表1。

1.3 有创无创序贯性机械通气的治疗时机选择措施的应用

对照组依据患者的肺部感染控制窗或经验性选择撤机时间，肺部感染控制窗标准或经验性选择时机：肺部感染控制窗的评价方法参见表1。经验性选择依据护理人员临床经验判断设定实施撤机时间。

表1 治疗时机监测指标评估方法及注意事项

1.4 观察指标

采集患者病死率、血气分析指标、VAP感染、撤机成功率、再次气管插管率、总体机械通气时间、入住ICU时间、有创通气时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病死率、VAP感染率、撤机成功率、再次气管插管率比较

采用新构建的治疗时机指标选择方式后，观察组患者的病死率、VAP感染率均低于对照组，撤机成功率高于对照组，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）, 观察组再次气管插管率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05）。见表2。

表2 两组患者病死率、VAP感染率、撤机成功率、再次气管插管率比较

2.2 两组患者总体机械通气时间、入住ICU时间、有创通气时间比较

观察组患者总体机械通气时间、入住ICU时间、有创通气时间均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者总体机械通气时间、入住ICU时间、有创通气时间比较（d）

3 讨论

有创无创序贯通气是将无创通气技术用于呼吸机撤离的方式。主要针对呼吸衰竭患者在进行有创通气后，无法达到拔管撤机标准前，应用无创通气、减少有创通气时间的措施。研究证实，接受有创通气患者在未完全满足撤机及拔管条件下，提前拔管改为NPPV，能够达到更早撤机目的[8]。有创无创序贯通气主要用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期或并发重度呼吸衰竭患者，约有80%COPD急性加重受支气管肺部感染诱发，创建有创人工气道能够促进痰液引流、分泌物排出，合理应用抗生素[9]。通常有创通气6~7 d后，支气管-肺部感染能够得到有效控制，也被称之为肺部感染控制窗，是常规的有创通气撤机的治疗时机[10]。

基于肺部感染控制窗主要涉及肺部感染控制情况，自主呼吸试验作为序贯无创机械通气的治疗时机，可增加对患者呼吸功能的观测。通过30~120 min的动态观察，能够判断患者自主呼吸的能力，进一步明确撤机的耐受性[11]。本研究实证阶段的研究结果进一步证实，自主呼吸试验时间＞2 h者撤机成功率更高，更适合感染性疾病患者。OI能够反映患者的肺内分流情况，与肺部感染控制窗相比，更具客观性，对机体缺氧状况能够明确反馈，更适合非感染性疾病的患者[12]。本研究结果证实，与肺部感染控制窗相比，OI>250 mmHg作为撤机时机可以有效降低撤机失败风险。RSBI作为呼吸机撤机的最可靠指标，是呼吸频率、潮气量的比值，RSBI的正常范围是60~105，当RSBI>105提示不建议撤机。研究认为，RSBI适用于感染和非感染性疾病[13]。但由于呼吸科重症患者影响撤机的因素较多，不能单一考虑一种指标，本研究在初步拟定及专家论证基础上构建了有创无创序贯机械通气的治疗时机选择方案。为护理人员合理选择撤机时机提供方向。依据该方案所构建的选择路径，将患者疾病、有创机械通气时间、感染严重与否、血流动力学指标等多方面综合考虑，形成最终选择路径方案。

本研究结果证实，观察组患者撤机成功率高于对照组（P<0.05）。可见与单一采用肺部感染控制窗或经验性撤机相比，本研究的治疗时机选择措施构建后，初始有创机械通气患者的病死率、VAP感染率、入住ICU时间、总体机械通气时间明显减少，且撤机成功率明显升高，实用价值更高。