王 硕 乔燕燕 汪启锋 卢菁菁 梁 坡

（海南医学院临床技能实验教学中心,海南 海口 571199）

打结是外科手术操作中最基础的操作之一，但在临床工作中，常常由于操作者技术上的错误导致打结的安全性低于最佳水平[1]。其中，操作者基本功欠缺是导致这些错误的一个重要因素[2]。但由于医学伦理等因素的限制，操作者难以在进入临床前得到大量充分的练习。调研发现，现有市售打结专用练习器价格昂贵、功能单一，无法满足本科生外科临床技能打结的基础教学。本课题设计了一种可拆卸式多功能打结练习器，基本具备普通方结、普通外科结、张力结等临床常用手术结的练习功能。

1 材料与方法

1.1 材料

本课题克服了现有打结器成本高、体积大、不易广泛推广使用的缺点，设计发明了一种可拆卸式打结练习器[3]，申报并获得了国家实用新型专利（专利号：ZL202021820080.2）。该打结器以顶面带孔的亚克力材料盒作为主体，如图1。其中配备不同长度的固定棍、限制带、模拟血管、手术线、手术针等耗材，如图2。已有研究中，张力等（2019）指出，在缝合打结和术后愈合过程中，聚乳糖酸910缝合线的拉伸、松弛和摩擦的综合性能最好[4]；程国良等（1994）的研究中指出，随着切除股动脉直径倍数的增加，血管缝合张力也随之增加[5]。故选择3 mm、6 mm、9 mm的不同外径乳胶管模拟血管，选择厚度为1 mm的TPE橡胶片作为限制带模拟深部组织。

图1 可拆卸式便携打结器外观图

图2 可拆卸式便携打结器物品清单

操作者使用时，将不同规格的固定棍手动安装到亚克力盒面操作台上进行普通方结、普通张力结的练习，如图3。进行深部普通方结、张力结的练习时，将模拟血管、限制带固定于固定棍上，如图4。

图3 打结器安装图

图4 深部普通方结、张力结练习安装图

1.2 实验方法

1.2.1 实验对象

选择海南医学院大学三年级开设临床技能学课程的临床医学专业本科生480名，随机分成两组后进行小班教学（每班不超过15人，授课教师均按照教学大纲要求及教学视频进行辅导）。外科打结学时均为5学时，打结操作均在仿真皮膜上练习。教学结束后，实验组发放便携式打结练习器，对照组发放仿真皮膜。练习15 d后，统一使用市售专业打结器进行考核。

1.2.2 考核指标

从打结的速度、打结动作的规范性、结的牢靠性、器械握持、打结动作轻柔性[6]等多方面赋分，对操作者在规定时间内的表现进行打分。评分标准包括六个部分（满分100分）：第一部分，准备（4分），包括自身准备2分与物品准备2分；第二部分，30 s内单手打方结（54分），包括持线动作2分、打结顺序2分、三点一线及拉线方位2分、两线张力相等2分、所打方结规范2分、打结数量36分（1个2分，超过15个每超过一个加2分）、质量8分（打结不合格1个扣2分）；第三部分，10 s内打双手方结（10分），包括手法规范3分、三点一线3分、打结标准2分、动作熟练2分；第四部分，15 s内打外科结（10分），包括手法规范3分、三点一线3分、打结标准2分、动作熟练2分；第五部分，40 s内打器械深部普通方结、外科结（16分），包括器械握持4分、绕线方向2分、拉线方向和两线张力2分、所打方结正确4分、所打外科结正确4分；第六部分，总体评价（6分），包括操作熟练且流畅2分、打结正确2分、时间控制在2 min内2分。

最后，操作者需从练习器基本功能、练习意愿、打结规范度、打结速度、准确度、仿真度等方面进行自评，满分10分。

2 实验结果

2.1 考核结果

对因未能参加考核等原因无法计入统计的单个样本进行剔除后，得到打结个数与考核成绩如表1所示。

表1 单手打结个数对比

将是否使用打结器的两组的30 s单手打结个数进行对比，结果显示，对照组均值小于实验组，对照组个数为（7.38±2.571），低于实验组（9.45±3.051），平均值差值为-2.068，95%置信区间为（-2.600，-1.536），检验结果t2=-7.645，p=0.000＜0.05，说明对照组与实验组均值存在统计学差异，对照组平均个数显著低于实验组。

考核指标各部分得分与总分均值对比如表2所示。

表2 各部分得分均值对比

对照组的平均值秩168.77＜实验组的平均值秩262.00，Mann-Whitney U检验（如图5）显示p=0.000＜0.05，认为对照组与实验组的总分差异有统计学意义。

图5 总分Mann-Whitney U检验

2.2 自评结果

操作者自评表总分均值为7.73，认为操作者们对该打结器的满意度为中等，评分项目如表3所示。

表3 操作者自评表

3 讨论

实验结果表明，使用专门的打结练习器进行打结质量与速度的练习对提高操作者的熟练度与精确度都有着积极的影响。对于初学者来说，自制外科打结器具有造价低、体积轻便、性能全面、易于维护等特点，可广泛应用于课上辅助教学及课下随时随地练习，显著增加了学生的训练时间。本课题优化了辅助教学手段，大大降低了实验耗材成本，提供了一种更方便、基础的教具，同时激发了学生学习的兴趣，使得外科基础的训练更扎实、高效，达到了提高教学效果之目的。