迪力夏提·卡的尔，玛依努

0引言

角膜内皮细胞对角膜透明性有着至关重要的作用，解剖形态完整和生理功能正常的角膜内皮层是保持角膜透明的关键[1]。正常的角膜内皮细胞呈六边形，大小相等、均匀规则、边界清晰，细胞边界的交叉角为120°，随着年龄增长尤其在60岁以后或某些眼病时，角膜形态可出现异常，如可见细胞形态发生变化，大小不等、形态不规则，细胞平均面积增大。角膜内皮镜检查时，在相邻细胞之间可以发现大小不等的暗结构(暗区)，小的比一个细胞还小，大的可以成片[2]。角膜内皮细胞密度(endothelial cell density，CD)过低是白内障超声乳化吸除联合人工晶状体(intraocular lens implantation，IOL)植入术的相对禁忌证，临床上有部分白内障患者CD正常，但形态异常，容易被临床医师忽略，针对这部分患者白内障术后临床评估资料又欠缺，本研究收集角膜CD正常而形态异常的白内障患者72例90眼临床资料进行分析研究，希望为临床治疗提供指导帮助。

1对象和方法

1.1对象回顾性系列病例研究，收集2018-01/2020-01在新疆医科大学第一附属医院诊断为单纯年龄相关性白内障患者，CD正常而形态异常作为病例组(72例90眼)，以同期手术的角膜内皮形态正常患者120例158眼作为对照组，两组患者年龄、性别均无统计学差异。根据Emery核分级法，术前所有患者的晶状体核分级为Ⅲ～Ⅴ级。术前检查均由同一位眼科主治医师检查，患者角膜内皮均未见异常。手术顺利且无并发症。全部手术均由同一位眼科医师完成，均采用3.0mm透明角膜切口，超声模式、灌注液、黏弹剂、植入IOL类型等均相同。两组平均超声能量及平均有效超声乳化时间无明显差异。入选患者签署知情同意书，历经完全详尽的眼科检查，包括视力、裂隙灯、眼压、眼底照相、黄斑区检查等。

1.1.1病例组入选标准诊断为年龄相关性白内障，角膜内皮显微镜检查图像清晰，CD>2000cell/mm2，形态异常[相邻细胞之间发现大小不等的暗结构(暗区)]。

1.1.2对照组入选标准诊断为年龄相关性白内障，角膜内皮显微镜检查图像清晰，CD>2000cell/mm2，形态正常(呈六边形，大小相等、均匀规则、边界清晰)。

1.1.3排除标准排除角膜病变、青光眼、葡萄膜炎、眼部外伤史、其他眼部手术史等，同时排除糖尿病、高血压等全身基础疾病患者。

1.2方法

1.2.1手术方法患者术前3d开始氧氟沙星滴眼液点双眼，4次/日，手术使用Stellaris超声乳化仪，连续超声能量释放模式行白内障超声乳化术。术前1h开始复方托吡卡胺眼液充分散瞳，4g/L盐酸奥布卡因眼液局部点眼3次以上做表面麻醉，5g/L黏膜碘稀释液冲洗结膜囊，上方10∶00～11∶00位角膜主切口，对侧2∶00位做侧切口，前房注入玻璃酸钠黏弹剂，连续环形撕前囊膜5.5mm×5.5mm，用冲洗针头于前囊膜下注入BSS(眼内平衡液)行水分离，于内核及核周皮质间注入BSS行水分层，超声乳化吸出晶状体核，I/A抽吸残留晶状体皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入后房型IOL于囊袋内并调正位置，I/A清除前房内黏弹剂，形成前房自行关闭切口，术中未出现后囊膜破裂、晶状体悬韧带断裂、玻璃体溢出等并发症，妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，包扎术眼安返病房。第2d揭开包扎纱布，术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日，持续3～4wk。

1.2.2检查方法同一名操作技师，用非接触式角膜内皮细胞显微镜(SP-2000)对两组患者分别于术前、术后1wk，1、3mo时进行检查，每次检查重复3次，取平均值，分析CD、细胞面积变异系数(coefficient of variation，CV)、角膜内皮六角形细胞百分比(frequency of hexagonal cells，HEX)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CT)的变化，分析两组间的差异。

图2 角膜内皮形态异常。

2结果

2.1患者术前资料两组患者术前年龄、性别、CD、CV、HEX、CT、平均超声能量、平均有效超声乳化时间等差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。两组患者角膜内皮显微镜检查图像见图1、2。

图1 角膜内皮形态正常。

表1 两组患者术前资料比较

2.2术后1wk两组间CD、CV、HEX、CT的比较术后1wk，两组患者角膜内皮CD、CV、HEX、CT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示术后1wk角膜内皮形态异常组角膜内皮损伤更重，见表2。

表2 两组患者术后1wk角膜内皮CD、CV、HEX、CT的比较

2.3术后1mo两组间角膜内皮CD、CV、HEX、CT的比较术后1mo，两组患者角膜内皮CD、CV、HEX、CT比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，提示手术1mo后角膜内皮形态异常组角膜内皮损伤程度仍然比角膜内皮形态正常组严重，见表3。

表3 两组患者术后1mo角膜内皮CD、CV、HEX、CT的比较

2.4术后3mo两组间角膜内皮CD、CV、HEX、CT的比较术后3mo，两组间CD、HEX比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，而两组CV、CT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明手术后3mo，角膜内皮损伤趋于稳定，两组间CD及HEX的变化仍然有差异，而CV及CT的变化则无差异，见表4。

表4 两组患者术后3mo角膜内皮CD、CV、HEX、CT的比较

3讨论

超声乳化吸除联合IOL植入术是当前治疗白内障最为广泛而成熟的方法，该手术在改善患者视功能的同时，不可避免的也会造成不同程度角膜内皮的损伤[3]，CD随着年龄增长逐渐减少，当<2000cell/mm2且细胞形态不正常时，术后极易发生水肿[4]。临床上一般认为CD<1500cell/mm2为白内障超声乳化手术的相对禁忌证[5]，姜雪等[6]收集术前CD≤2000cell/mm2及同时段术前CD>2000cell/mm2患者各59例，所有患者均行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术，定期随访(术后1、3mo，1a)测量CD及CT，提示术前低CD组患者的角膜内皮细胞损伤程度与术前CD>2000cell/mm2患者基本相同，但收集病例中CD<1500cell/mm2很少，可能会影响结论。刘海凤等[7]收集抗青光眼小梁切除术后低CD白内障患者22例26眼，行巩膜隧道小切口白内障吸除联合肝素修饰人工晶状体植入术，对比观察CD变化，提示术前CD与术后3mo比较差异无统计学意义，但病例数太少。而徐武平等[8]对糖尿病患者进行角膜内皮细胞形态学定量分析，糖尿病组与正常组角膜相比,角膜内皮CV及CT增加,CD以及HEX减小,有显著性差异。总之，研究结果参差不齐，但临床上针对角膜内皮CD值低的患者我们已然充分重视，加强术中黏弹剂保护[9]，避免或减少术后角膜失代偿等并发症的出现。

目前临床研究大多集中在角膜内皮低CD值上，而对角膜内皮形态的研究则很少。徐英男等[10]对Fuchs角膜内皮营养不良患者30例行白内障吸除联合IOL植入术的安全性及手术效果进行研究，患者角膜内皮细胞形态和大小不一，呈多形性，合并挤压现象，可见大量暗区，严重者内皮细胞无法计数，提示手术前后CD有统计学差异，而CV无差异，但病例数仍较少。临床上有部分患者不符合角膜内皮营养不良[11]，即角膜内皮CD>2000cell/mm2，细胞形态异常，有时仅见多个大小不等暗区，裂隙灯检查角膜无明确异常，因临床医师常常关注角膜内皮CD值，或者基层医院角膜内皮显微镜无法图像显示角膜内皮排列图像，细胞形态正常与否常常被忽略，这部分患者手术后的角膜内皮如何变化更不得而知。本研究结果显示细胞形态异常组术后1wk，1mo的角膜内皮损伤较细胞形态正常组重，更易发生角膜水肿，恢复较慢，而术后3mo时，角膜内皮功能渐趋稳定，两组间CD及HEX有差异，而CV及CT则无差异。细胞形态异常组术后未发生大泡性角膜病变及角膜失代偿。

本研究中虽然角膜内皮细胞形态异常组术后角膜损伤较正常组重，但仍能耐受白内障超声乳化吸除联合IOL术，考虑到角膜内皮细胞形态虽异常，但角膜内皮CD、HEX、CV、CT值均在正常范围内，角膜内皮细胞自身的泵功能使暗区周围的细胞重复的移行、融合、形变，增加细胞储备能力有关[12]。至于这部分患者角膜内皮细胞排列出现大小不等暗区的机制，还需进一步研究。

众所周知，评估角膜内皮细胞面积、细胞数量以及细胞形态对判断角膜内皮是否健康至关重要[13]，正常的角膜内皮是白内障手术前筛查关键，本研究提示角膜内皮形态异常患者行白内障手术耐受性相对较差，手术过程中需降低超声乳化能量，减少超声时间，使用黏弹剂，尤其针对角膜内皮细胞形态异常的，需使用黏弹剂等最大程度保护，可以减轻术后角膜水肿程度，提高术后视功能，提升患者满意度。