丁茜 张磊 王时敏 何明珠 浦婷婷 佟岱 周永胜 谢秋菲

种植固定修复体的咬合是修复治疗中的关键环节。种植体缺乏天然牙的牙周膜结构，如种植修复体产生咬合过度负载可能导致各类机械并发症[1-2]，甚至可能造成种植体的骨结合失败[3]；若咬合分离过多，又可能导致咀嚼功能不良、余留天然牙继发损伤。由此可见，种植固定修复治疗对咬合的精确性有着比传统修复更高的要求。

临床诊疗中，当牙列缺损涉及后牙游离缺失或牙列咬合不稳定时，需通过制取咬合记录将口内的咬合关系转移至工作模型上，咬合记录的精确性和稳定性是决定修复体质量及修复效果的关键环节[4]。现有的方法难以兼顾临床便利性、易用性和精确性，为此，本研究拟研发一种种植固定修复咬合记录预成帽，并进行初步临床应用研究。

1 材料与方法

1 设备与材料

牙颌模型扫描仪(D2000)、口内扫描仪(Trios 3)(3Shape A/S，丹麦)；光固化3D打印机(Objet30 Pro)、光固化3D打印树脂 (VeroClear)(Stratasys Ltd，以色列)；三维逆向工程软件Geomagic Studio 2012、三维测量分析软件Geomagic Qualify 2013(Geomagic，美国)；愈合基台(BEGO, 德国)；硅橡胶咬合记录材料(TopasA85，Müller-Omicron GmbH & Co.KG，德国)；30 μm咬合纸(山八，日本)；100 μm咬合纸(宝诗，德国)。

1.2 方法

1.2.1 种植固定修复咬合记录帽的研发 以Bego种植系统为例，通过模型扫描仪获取不同直径愈合基台的STL数据，导入三维逆向工程软件 Geomagic Studio中。设计图 1所示咬合记录帽，与愈合基台顶部2 mm相交，间隙设置为0，上部为一六面柱，便于指示就位方向，例如口内就位时可使六面柱的一角正对颊侧，或使其一面与邻牙邻面平行。

图 1 咬合记录帽设计图

咬合记录帽上部六面柱的高度、对边距离可根据不同的修复间隙依次设计一系列不同型号：对边距离根据不同近远中间隙设计；高度根据不同龈距离设计；顶面设计凹槽结构便于咬合记录材料的定位和固位。

将设计数据导出为STL文件，采用光固化3D打印树脂(VeroClear)，通过光固化3D打印机(Objet30 Pro)加工获得咬合记录帽(图 2)。该咬合记录帽可直接固位于愈合基台上部(图 3)，根据不同的临床情况可方便地进行调改，继而在其上部利用硅橡胶咬合记录材料确定咬合关系。

图 2 光固化3D打印加工完成的咬合记录帽

图 3 利用咬合记录帽制取咬合记录的临床过程

上述种植固定修复咬合记录帽及咬合记录制取方法已授权实用新型专利(专利号:ZL202022170355.9)，并已申报发明专利(申请号:2020110420442)。

1.2.2 种植固定修复咬合记录帽的初步临床应用 1.2.2.1 研究对象 此研究通过伦理委员会审查(批号:PKUSSIRB-202059176)。选择1 例就诊于北京大学口腔医院修复科Kennedy II类牙列缺损拟行种植固定修复的患者(男，48 岁)进行临床应用初探。患者

26、27、47缺失，已完成种植外科手术3 个月，余留后牙有咬合接触，无早接触、无咬合干扰、无临床不适症状；对本试验知情并签署知情同意书。

1.2.2.2 开始修复治疗 制取种植体水平印模，灌制超硬石膏模型；通过3shape口内扫描仪进行全牙列扫描，用于咬合关系精确性评价。

1.2.2.3 采用本研究开发的预成咬合记录帽制取咬合记录 制取印模后，根据口内愈合基台直径(4.5 mm)、缺牙间隙大小(4～5 mm)、种植体位置选择合适型号的种植固定修复咬合记录帽，直接就位于愈合基台上，使其顶面与对颌牙之间存在一定间隙，继而利用硅橡胶咬合记录材料制取正中咬合记录，将硅橡胶与咬合记录帽一并脱位，妥善保存。

1.2.2.4 模型评价 将咬合记录在工作模型上,通过与口内相同型号的愈合基台准确复位，上架，100 μm厚度的咬合纸对余留牙进行咬合检查，与口内运用相同厚度咬合纸进行咬合检查的印迹进行对比。进行模型扫描，获得模型上余留牙形态及咬合关系数据。计算余留牙咬合面平均间距值：将口内扫描与模型扫描数据分别导入三维测量分析软件 Geomagic Qualify 2013(Geomagic，美国)中，设定检测最大范围为3 mm，间距小于3 mm的上下颌余留后牙咬合面上的点均参与检测，软件可自动求得平均值。

1.2.2.5 修复体制作 技师常规流程制作氧化锆单冠修复体，修复体模型上就位后检查咬合接触，模型正中咬合时修复体轻接触。

1.2.2.7 数字化咬合分析系统评价 利用T-Scan III数字化咬合分析系统(Tekscan,美国)进行咬合检查，获得牙尖交错位达到最大咬合接触面积时的种植修复体、余留牙咬合力百分率及种植修复体咬合时间比(反映种植修复体产生咬合接触的时间占牙列咬合接触时间的比例)[5]，测量3 次的平均值。

2 结 果

利用开发的咬合记录帽制取种植固定修复咬合记录的临床操作过程如图 3(以26、27为例)。咬合记录帽在口内可直接就位，固位、稳定性良好，且便于摘戴，硅橡胶咬合记录材料硬固后与其顶面嵌合良好，可随咬合记录帽一并脱位。在模型上复位操作简便、稳定性良好。

2.1 模型评价结果

模型100 μm咬合纸检查印迹与口内相同厚度咬合纸检查印迹对比如图 4，可见模型与口内咬合接触点数目及分布一致性良好。模型扫描与口内扫描数据的左、右侧余留牙后牙咬合面平均间距值的差值分别为126和68 μm (图 5)。

图 4 模型100 μm咬合纸检查印迹与口内对比

图 5 后牙区咬合面间距值计算

2.2 临床评价结果

图 6 修复体试戴

2.3 数字化咬合分析系统评价结果

T-Scan咬合分析系统评价结果(图 7)显示，26、27、47修复体咬合力百分率平均值依次为15.7%、2.0%及6.3%，咬合接触时间比依次为0.88、0.24、0.92。牙尖交错最大咬合接触面积时左侧咬合力百分率平均值(52.0%)与右侧(48.0%)相近。

图 7 T-scan咬合分析系统记录牙尖交错最大咬合接触面积时咬合力分布情况

3 讨 论

本研究研发了一种种植固定修复咬合记录帽，根据不同的修复间隙及愈合基台直径设计并加工一系列不同型号的预成帽，能够直接、稳定地固位于愈合基台上部，便于摘戴，根据不同的临床情况可方便地进行调改，实现了在种植修复取印模当次就诊即可便捷地获取精确、稳定的咬合记录。临床应用结果初步证实，运用该咬合记录帽制取种植固定修复咬合记录具备较高的精确性、修复体咬合适合性、临床便利性和易用性。

确定准确、稳定的咬合关系是制作精确、高质量修复体的关键[4]。目前临床上常用的种植固定修复制取咬合记录的方法主要有以下两种：(1)在愈合基台上直接利用硅橡胶等咬合记录材料制取；(2)利用暂基托加蜡堤制取。由于愈合基台与对颌牙之间常存在较大间隙，使得局部咬合记录材料过多、过厚，难以成形，且预成的愈合基台形态单一，缺乏固位结构，不利于咬合记录材料的稳定，影响咬合记录的精确性和稳定性[6]。而通过暂基托和蜡堤制取咬合记录的方式须在工作模型灌制后才能制作暂基托，增加了就诊次数和临床诊疗时间。且暂基托在愈合基台及黏膜上就位精度欠佳，容易出现误差[7]。

既往研究及目前临床应用的其他制取种植固定修复咬合记录的改进方法以利用临时基台、印模柱等部件辅助为主[8]。Park等[8]的一项模型实验采用了多种方式记录种植固定修复的咬合关系，并评价其精确度，结果显示利用临时基台与成型塑料制作夹板方式的精确性最高。此方法的局限性主要在于：夹板仍需在工作模型灌制后进行制作，临时基台需根据龈间隙进行大量调磨，且额外利用的临时基台提高了修复治疗的成本；此外，螺丝固位的咬合记录装置摘戴不便，降低临床诊疗效率。Kokubo等[9]设计了一种不锈钢咬合记录装置，可直接插入种植体中，在其上利用成形塑料记录咬合关系。该装置对种植体内部连接结构是否存在损伤，以及咬合记录的精确性和稳定性尚未可知。此外，也有学者[7]提出将在工作模型上将印模帽重衬于暂基托组织面，可直接利用印模帽将暂基托稳定固位。此方式虽便于摘戴，但仍需二次就诊，且龈距离较小时可能干扰咬合，种植体之间平行度较差时难以就位。本研究研发的系列预成咬合记录帽，可根据种植系统、愈合基台直径、缺牙间隙大小选择相应型号的预成帽直接应用，简化了临床诊疗流程，有助于提升种植固定修复治疗的质量和诊疗效率。

当牙列缺损为游离缺失且为两个及以上后牙缺失行种植修复时，种植冠桥应建立稳定的咬合接触，提供足够的咬合支持[10-11]。因此，本研究病例中种植修复体在正中时建立均匀的咬合接触，并使得牙列双侧咬合力百分率相近。

本研究应用数字化方法辅助评价模型咬合关系与口内咬合的差异，口内余留牙咬合面平均间距值小于模型，这与既往文献结果一致[12]。主要原因在于天然牙与种植修复体垂直向动度的差异，此外还包括印模制取及模型灌制过程产生的误差、口内扫描及模型扫描的误差、软件咬合关系配准误差等[13-14]。综上，结合本研究评价结果及既往文献[12,15]，本病例模型与口内余留牙咬合面平均间距值之间的差异较小、模型咬合纸检查印迹与口内一致性高，且修复体调时间明显低于既往文献报道的种植单冠修复调时间[16]，初步显示了利用预成帽制取种植固定修复咬合记录具有较高的精确性及修复体咬合适合性。

本研究研发的新型种植固定修复咬合记录帽具有广阔的临床应用前景和重要的转化价值，可根据不同种植系统的愈合基台型号进行定制设计，可适配几乎所有种植系统的愈合基台，广泛应用于牙列缺损需要制取咬合记录以确定咬合关系的种植冠桥修复，能够在各级口腔医疗机构中大范围推广应用。目前预成咬合记录帽的局限性在于，要求愈合基台位于黏膜上1～2 mm以便于就位，因此缺牙间隙过小(小于3 mm)或穿龈深度过大导致愈合基台高度不足时难以应用。今后将进一步优化设计和加工，并进行大样本的临床随机对照试验进一步评价预成帽的临床应用效果。