李莎 林野 邸萍 张宇 蒋析 邵勇

对于重度牙周炎患者的种植修复治疗，感染、持续性骨吸收风险能否控制，能否获得长期稳定的骨结合，仍存在争议。Chrcanovic等[1]的综述显示，经典种植在局部缺牙的牙周炎患者中应用临床结果可预测，但牙周炎患者与牙周健康患者相比，种植体成功率较低，骨吸收更多，种植体周围炎发生率更高。 另一方面，由Maló等[2]提出的All-on-4 即刻种植修复技术在无牙颌患者中获得了良好的疗效。

对于炎症重、范围广、预后差、感染和持续性骨吸收风险高的IV期B/C级广泛型牙周炎患者，应用全牙弓即刻种植修复治疗的长期疗效，包括种植体存留率和边缘骨吸收及感染风险的情况，国内外鲜有报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2009 年 1月～2017 年1 月在北京大学口腔医院种植科IV期广泛型B/C级牙周炎患者109 例，103 例完成随访纳入统计，其中78 例IV期B级牙周炎患者，25 例IV期C级牙周炎患者，并完成基于All-on-4理念的全牙弓种植即刻修复治疗(图 1)。即刻拔除余牙后，共496 枚种植体植入124 个颌骨，其中B级牙周炎组共376 枚种植体植入94 个颌骨，C级牙周炎组共120 枚种植体植入30 个颌骨，并于术后24 h内完成即刻固定临时修复。即刻种植修复6 个月后，更换为含金属支架的终末修复体。

种植修复当天、6、12个月及此后每年复查时拍摄曲面体层片，测量边缘骨吸收值。

向患者说明研究目的、治疗过程、风险及其可选治疗方案(如活动总义齿)。患者自愿参与，签署知情同意书。通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审批。

1.1 纳入标准

(1)牙周科医生根据病史、临床检查、影像学检查确诊为IV期广泛型B/C级牙周炎的患者(AAP/EEP，2018)[3]。根据1999年旧分类诊断为广泛型慢性牙周炎或广泛型侵袭性牙周炎(AAP,1999)[4-6]；(2)余留牙满足拔牙指征(《Carranza临床牙周病学》, 2006)[7]；(3)年龄>18 岁；(4)生理及心理可耐受局麻下全牙弓种植手术；(5)种植体植入部位水平骨量≥5 mm, 垂直骨量≥10 mm；(6)种植体植入终末扭矩≥35 N·cm。

1.2 排除标准

(1)患有不可控制的全身系统疾病(例如糖尿病、血液系统疾病)；(2)严重夜磨牙、紧咬牙或其他口腔副功能习惯；(3)服用双磷酸盐类药物史或骨代谢疾病病史；(4)头颈部放化疗病史；(5)吸烟>15 支/d；(6)依从性不良，未按时复诊的患者。

1.3 种植体边缘骨吸收

采用文献中常用方法进行测量[8]，曲面体层片使用Planmeca Romexis软件进行测量，精度为0.1 mm。测量种植体-基台连接平面至与种植体接触的最冠方边缘骨的近中(D1)及远中(D2)距离，取平均值作为平均测量骨水平(Dm)。测量种植体长度(Lm)，根据已知种植体实际长度(La)，得到形变率，计算实际骨水平(Da)。如此测量不同年份的骨水平(Dn)与术后即刻骨水平(Di)作差，得到种植体边缘骨吸收值(MBL，mm)(图 2)。

Da=Dm×La/Lm；Dm=(D1+D2)/2

MBL=Dn-Di

图 2 种植体边缘骨吸收测量示意图

1.4 统计学分析

本研究通过使用同一测量设备、同一测量者采用统一规范测量方法等控制测量偏倚；通过严格限制纳入和排除标准等控制混杂偏倚；通过知情宣教，说明定期复查的重要性，并提高服务质量取得患者配合，来控制失访偏倚，同时由于患者在全牙弓即刻种植修复后更换终末修复体前，修复体发生机械并发症如人工牙崩脱、义齿折断等需处理的概率高，即使终末修复后也仍有树脂牙折裂，中央螺丝松动等需修理[9]，故失访率极低。

2 结 果

2.1 种植体存留率

种植体1、5、10 年累积存留率为98.6%， 97.5%，97.0%。13 枚失败种植体中，7 枚因种植体短期无骨结合，5 枚因种植体周围炎，1 枚因种植体折裂而失败，上颌种植体失败风险[5.1%(11/212)]显著高于下颌[0.7%(2/284)](P<0.05)。后牙倾斜种植体8枚，前牙直立种植体5 枚，B级牙周炎组12 例，C级牙周炎组2 例。所有种植失败患者均在取出失败种植体后当日或约3 个月后补种新种植体。

2.2 种植体边缘骨吸收

平均种植体颈部边缘骨吸收(MBL)在1、5、10 年后IV期B级牙周炎组和C级牙周炎组种植体的边缘骨吸收差异无显著性(P>0.05)。直立种植体与倾斜种植体的边缘骨吸收差异无显著性(P>0.05)(表 1)。

表 1 种植体边缘骨吸收

3 讨 论

3.1 牙周炎患者就诊晚患病重

根据《第四次全国口腔健康流行病学调查报告》，我国35～44 岁、55～64 岁和65～74 岁年龄组的牙周健康率仅分别为 9.1%、 5.0% 和 9.3%，后两组附着丧失≥4 mm的检出率高达70%[10]。而美国成年人附着丧失≥3 mm 的牙位检出率为37.4%，探诊深度≥4 mm的牙位占10.6%[11]。相比之下，我国患者牙周状况较差，很多牙周炎患者因意识、经济、时间等因素，发病初期就诊率低，治疗率更低，常在疾病拖延到IV期才来就诊。还有些患者虽曾就诊，但不愿拔除无法保留的患牙，姑息保留的余牙大多高度松动移位，固定及活动局部义齿无法获得稳定固位，严重影响功能及美观。牙周病的不断进展导致严重的牙槽骨吸收，影响后续种植修复的实施和预后。

根据《2018年牙周病和植体周病国际新分类》[3]，IV期牙周炎的主要特点包括：邻面附着丧失≥5 mm，骨丧失延伸至根中1/3及以上，因牙周炎失牙≥5 颗，根分叉病变≥Ⅱ°，重度牙槽嵴缺损，咀嚼功能障碍、牙松动≥II°、咬合紊乱、移位、散隙、余留牙<20 颗(10 对对牙)。其中B级牙周炎为中速进展的牙周病变，骨丧失5 年以上<2 mm，骨丧失/年龄(%)为0.25～1.0，牙周破坏程度与菌斑量相称；C级牙周炎为快速进展的牙周病变，骨丧失5 年以上≥2 mm，骨丧失/年龄%>1.0，牙周破坏程度超过菌斑沉积量。特殊临床型如切磨牙型，提示快速进展和(或)早发疾病。

重度牙周炎患者余留牙符合Carranza等[7]及Samet等[12]提出的拔牙指征：(1)患牙预后存疑或极差(50%附着丧失；II°或III°根分叉病变；松动度>II°+，行使功能时疼痛)；(2)治疗中患牙可能引起急性脓肿；(3)剩余牙冠或牙根无法继续治疗；(4)某些牙(单颌小于3 颗)预后良好或一般，但对整体牙列的功能修复造成不良影响。

对预后极差患牙的姑息保留，不但不利于整个牙列行使功能，还是致病微生物的源泉，给口内其种植体带来感染风险，可导致口内整体牙周健康难以维护。

3.2 IV期B/C级牙周炎患者的种植体存留率和边缘骨吸收稳定

IV期B/C级牙周炎患者全牙弓种植修复治疗，5 年种植体累积存留率为97.5%。这与Di等[13]在普通中国人群中进行All-on-4治疗的研究的结果(种植体累积存留率96.2%，平均随访时间33.7 个月)基本一致。

上颌种植体失败风险[5.1%(11/212)] 显著高于下颌[0.7%(2/284)](P<0.05)。可能因为上颌骨骨质较下颌骨疏松，尤其是上颌后牙区，较难获得理想的种植体初期稳定性。

IV期B级牙周炎组和C级牙周炎组种植体的边缘骨吸收差异无显著性(P>0.05)。直立种植体与倾斜种植体的边缘骨吸收差异无显著性(P>0.05)。这一结果与在普通人群的相关研究结论基本一致[14-15]。

3.3 回避IV期B/C级牙周炎患者典型骨缺损位点植入种植体

第二前磨牙为后牙区倾斜种植体植入最多的位点。侧切牙至尖牙为前牙区直立种植体植入最多的位点。种植体的植入位置回避了IV期C级牙周炎患者在切磨牙常见的重度骨缺损部位，并避免损伤周围重要解剖结构。倾斜植入种植体可避免复杂植骨，降低了牙周炎患者的感染风险，缩短了治疗疗程，减小了手术创伤，减轻了患者肿胀、疼痛等术后不良反应。

倾斜植入种植体允许为骨量较差的牙周炎患者选择更长的种植体，获得更好的固位力及更理想的穿出位置支持上部修复体[14]。术中准确识别重要解剖位置(如上颌窦前壁、颏孔)，可增加前后展距离，减少远中悬臂长度，减轻因杠杆作用产生的不良负荷导致的种植体周围严重的边缘骨吸收[16]。

3.4 围手术期用药及术中局部处理对IV期B/C级牙周炎的作用

IV期B/C级牙周炎患者的全牙弓种植治疗的感染控制还得益于围手术期系统性使用抗生素。在重度牙周炎患者牙周基础治疗的同时系统性使用抗生素相较于未使用抗生素者，临床附着水平等指标有明显改善[17-18]。重度牙周炎患者系统性使用抗生素建议为口服阿莫西林 250 mg 3 次/d，及甲硝唑 250 mg 2 次/d，持续8 d，与本研究的用药方案类似。

拔牙后对牙槽窝的彻底清创，包括刮匙等物理方法,及3%过氧化氢溶液和0.2%氯己定溶液的化学方法冲洗[18-20]。0.12%～0.2%氯己定溶液及0.3%～3%过氧化氢溶液等药物对侵袭性牙周炎主要致病菌伴放线放线杆菌(Aa.)及牙龈卟啉单胞菌(Pg.)具有控制作用[19]。

对重度牙周炎患者因骨吸收造成的起伏不平的牙槽嵴进行修整，可获得更规则的种植体植入平面及更充足的垂直距离以供修复。修整后的牙槽嵴顶边界及修复体边缘位于最高笑线以上，可获得更好的美学效果。骨嵴顶修整还可机械去除牙周患牙牙槽窝病原菌储存位点，可减少感染和种植体周围骨吸收的发生。

3.5 IV期B/C级牙周炎患者口腔卫生和牙周维护

对于IV期B/C级牙周炎患者更应重视口腔卫生的维护。口腔卫生指导应包括间隙刷、冲牙器、超级牙线等的使用方法，还应督促患者定期进行牙周维护检查治疗。种植体支持义齿的组织面与牙龈间为“端对端”的凸面接触，这样更有利于患者进行充分的口腔卫生清洁，减少种植体周围软组织炎症的发生，进而避免种植体周围骨吸收。

3.6 IV期B/C级牙周炎患者满意度高

IV期B/C级牙周炎患者的功能及美观在全牙弓即刻种植修复后得到了较大改善，生活质量明显提高，且未观察到炎症易感和持续性骨吸收倾向，效果稳定。All-on-4的理念减少了患者的就诊次数及整体治疗费用，还改变了常规修复拔牙后数月全口无牙，或摘戴舒适度、固位性较差的活动义齿的状况，满足了重度牙周炎患者，尤其是年龄轻、病情发展快的C级牙周炎患者功能、美观、社交心理需求。倾斜植入种植体避免了上颌窦提升等复杂骨增量手术。因此在本研究中我国重度牙周炎患者中有较高的认可度。

4 结 论

未观察到IV期广泛型B/C级牙周炎患者拔牙后即刻种植修复的炎症易感倾向和持续性骨吸收倾向。All-on-4技术设计的种植体植入位置恰好避开了IV期C级牙周炎患者在切磨牙位点常存在的骨缺损区。鉴于本研究限于中国人群，样本量仍有限，未来仍需多中心，更大样本量和更长随访时间的研究进一步论证。