吕颖颖 刘振东 金柏军 李妍 郭勇 朱影*

作者单位： 310000 杭州市萧山区第一人民医院（吕颖颖 金柏军）

310000 浙江中医药大学附属第一医院（刘振东 李妍郭勇 朱影）

脾胃湿热证是脾胃实证中的常见证型，医家认为湿热内蕴，脾胃失运，气机升降失常是脾胃湿热证之病机关键，清热祛湿、健脾理气是脾胃湿热证的基本治则。脾虚胃弱、湿热浊瘀亦是大肠癌的基本病机，周仲瑛以健脾升清、降胃燥湿、清热化浊为主法，兼以抗癌解毒，以行气解郁、消痰散结、活血化瘀、搜剔通络为参［1］。郭勇认为江浙一带属于湿热之地，化疗药物偏温热［2］。时令节气的变化调整用药，夏季当清暑化湿。脾胃湿热证常出现在未手术前体质壮实者或处于疾病进展的晚期患者［3］。近年来，免疫治疗已成为继手术、化疗、放疗、靶向治疗等的补充，并在结直肠癌姑息治疗、辅助治疗及新辅助治疗应用［4］。本文分析结直肠癌常见证型患者的免疫特性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月2019年7月浙江中医药大学附属第一医院和杭州市萧山区第一人民医院接受辅助化疗或姑息化疗的209例结直肠癌患者的临床资料，其中诊断为脾气虚证患者116例，湿热并重证93例。诊断标准：西医诊断参照《美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：结肠癌（2018.V4）》和《中国临床肿瘤学会（CSCO ）结直肠癌诊疗指南2018版》中结直肠癌的诊断，并经病理学检查明确诊断。中医诊断参照《脾虚证中医诊疗专家共识意见（2017）》和《脾胃湿热证中医诊疗专家共识意见（2017）》，辨证为脾气虚证主症：①倦怠乏力；②大便溏稀；③食欲减退。次症：①神疲懒言；②食后腹胀；③脘腹隐痛，遇劳而发；④口淡不渴；⑤面色萎黄；⑥排便无力。舌脉：舌淡或伴齿痕、苔薄白；脉弱无力。诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。脾胃湿热证之湿热并重主症：①脘腹胀闷；②食少纳呆；③便溏不爽。次症：①肢体困重；②身热不扬；③口渴少饮；④恶心欲呕。舌脉：舌质红，苔黄腻；脉濡数。纳入标准：（1）符合上述中西医诊断标准；（2）年龄16~75岁；（3）结直肠癌手术术式采用结直肠癌根治性手术；（4）TNM分期为II~IV期；（5）KPS评分≥60分，ECOG评分≤3分，预计生存期>3个月［5］。排除标准：（1）合并严重的心、肺、脑、肾及血管、内分泌、造血系统等原发性疾病及因精神疾病不能配合治疗；（2）合并完全性肠梗阻、不全性肠梗阻及其他不能经口进食的恶病质；（3）不能耐受口服或静脉化疗及靶向治疗；（4）治疗前1个月及治疗期间使用影响机体免疫功能的西药；（5）治疗资料不完整的患者。

1.2 方法 结直肠癌术后辅助化疗患者采用XELOX（卡培他滨片、奥沙利铂注射液）/FOLFOX（氟尿嘧啶注射液、亚叶酸钙注射液、奥沙利铂注射液）/FOLFIRI（氟尿嘧啶注射液、亚叶酸钙注射液、伊立替康注射液）方案；结直肠癌术后复发转移或首次确诊即为IV期的姑息化疗患者采用XELOX/FOLFOX/FOLFIRI或联合西妥昔单抗（德国默克公司）/贝伐珠单抗（上海罗氏制药）方案，剂量、用法参照NCCN指南和CSCO指南。根据患者证型予以中药辩证治疗。依证型和治疗方式不同，分为脾气虚组、湿热并重组、辅助治疗组、姑息治疗组等四个大组及辅助治疗的脾气虚组和湿热并重组、以及姑息治疗的脾气虚组和湿热并重组等四个亚组。

1.3 观察指标 （1）一般状况指标：年龄（岁）、BMI指数、前白蛋白（PAB）；（2）脂类代谢指标：甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白A I（apoA）、载脂蛋白B（apoB）；（3）炎症反应指标：白细胞计数、中性粒细胞绝对数、淋巴细胞绝对数、C反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）；（4）免疫功能指标：CD4/CD8比值、粒淋细胞比值、乳酸脱氢酶（LDH）。所有化验指标均为患者下1周期辅助治疗/姑息治疗前1~3 d检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用方差分析进行比较。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况比较 见表1。

表1 辅助化疗组内两种证型患者一般资料比较（±s）

表1 辅助化疗组内两种证型患者一般资料比较（±s）

注：与姑息-脾气虚组比较，*P<0.05

组别 辅助-脾气虚（FZ-PX）辅助-湿热并重（FZ-SR）辅助治疗（FZ） 脾气虚（PX） 湿热并重（SR）姑息-脾气虚（GX-PX）姑息-湿热并重（GX-SR）姑息治疗（GX）年龄 61.81±9.27 64.96±6.42 63.13±8.35 61.11±10.12 61.92±8.59 60.85±10.41 60.93±8.97 60.88±9.79 BMI指数 23.59±3.21 22.37±2.57 23.08±3.02 22.94±3.43 23.68±3.36 22.70±3.48 24.12±3.47* 23.34±3.55前白蛋白 287.67±38.06 294.36±80.65 290.90±62.45 277.10±63.86 288.85±61.34 274.36±68.71 286.93±52.80 279.49±63.01

2.2 脂类代谢指标比较 见表2。

表2 脂类代谢指标比较（±s）

表2 脂类代谢指标比较（±s）

组别 辅助-脾气虚（FZ-PX）辅助-湿热并重（FZ-SR）辅助治疗（FZ） 脾气虚（PX） 湿热并重（SR）姑息-脾气虚（GX-PX）姑息-湿热并重（GX-SR）姑息治疗（GX）甘油三酯 2.21±2.70 2.41±2.22 2.30±2.51 1.78±1.56 1.77±1.35 1.62±0.73 1.54±0.77 1.59±0.75总胆固醇 4.95±1.29 4.93±1.12 4.95±1.22 4.88±1.12 4.94±1.09 4.84±1.05 4.94±1.08 4.88±1.06高密度脂蛋白 1.45±0.40 1.47±0.40 1.46±0.40 1.33±0.33 1.38±0.38 1.35±0.37 1.32±0.27 1.33±0.33低密度脂蛋白 2.44±0.77 2.32±0.58 2.39±0.70 2.58±0.76 2.66±0.82 2.64±0.75 2.77±0.86 2.69±0.80载脂蛋白A I 1.45±0.18 1.43±0.21 1.45±0.20 1.44±0.23 1.45±0.23 1.41±0.26 1.45±0.24 1.42±0.25载脂蛋白B 0.90±0.18 0.93±0.18 0.91±0.18 0.93±0.21 0.96±0.23 0.94±0.22 0.97±0.24 0.95±0.23

2.3 炎症反应指标比较 见表3。

表3 各组炎症反应指标比较（±s）

表3 各组炎症反应指标比较（±s）

注：与姑息-脾气虚组比较，*P<0.05；与姑息-湿热并重组比较，#P<0.05

组别 辅助-脾气虚（FZ-PX）辅助-湿热并重（FZ-SR）辅助治疗（FZ）脾气虚（PX）湿热并重（SR）姑息-脾气虚（GX-PX）姑息-湿热并重（GX-SR）姑息治疗（GX）白细胞计数 4.46±2.27 4.08±1.10 4.30±1.88 4.61±1.84 5.18±2.30 4.67±1.64 5.54±2.48* 5.06±2.11中性粒细胞绝对数 2.64±2.16 2.39±0.98 2.54±1.77 2.73±1.73 3.41±2.30 2.76±1.53 3.75±2.50* 3.21±2.09淋巴细胞绝对数 1.19±0.38 1.04±0.26 1.13±0.34 1.20±0.40 1.20±0.34 1.20±0.40 1.25±0.35 1.22±0.38超敏C反应蛋白 3.30±6.54 3.04±5.37 1.58±3.76 9.94±38.42 3.23±6.27 13.42±44.45 3.30±6.54 8.82±33.51淀粉样蛋白A 5.74±5.12 20.94±45.43 12.21±30.83 29.86±70.67 12.67±26.48 38.87±80.94# 9.92±14.71 25.73±62.31

2.4 免疫功能指标比较 见表4。

表4 免疫功能指标比较（±s）

表4 免疫功能指标比较（±s）

组别 辅助-脾气虚（FZ-PX）辅助-湿热并重（FZ-SR）辅助治疗（FZ）脾气虚（PX）湿热并重（SR）姑息-脾气虚（GX-PX）姑息-湿热并重（GX-SR）姑息治疗（GX）CD4/CD8 2.92±2.06 2.82±2.08 2.88±2.07 2.06±1.45 2.00±1.33 1.75±0.98 1.72±0.77 1.74±0.89粒淋比 2.55±2.09 2.42±1.07 2.49±1.74 2.56±1.89 3.04±2.39 2.57±1.81 3.24±2.65 2.87±2.26乳酸脱氢酶 222.42±55.63 196.53±29.85 211.39±48.16 226.33±63.34 225.58±67.06 227.80±65.93 235.26±72.96 231.18±69.31

3 讨论

湿热证以体内水湿停聚、湿热交蒸为主要病理特征。脾胃湿热属于中焦湿热，由于机体感受湿热外邪，或饮食过于辛辣油腻、酿湿生热、蕴结脾胃、运化失司、升降失常［6］。中医认为“湿热邪气”具有熏蒸、粘滞以及致病隐匿、渐进和缠绵反复的特点［7］。湿热证与肿瘤发生发展也具有内在相关性，脾失健运，水气输布运化失调，滞气积久成毒，隐于太阴。湿邪每易兼热，湿中蕴热，二者相互胶结、互为因果，湿得热而益深，热因湿而愈炽，缠绵不去熏蒸入里［8］。目前相关研究指出脾胃湿热证型患者体内细胞免疫和体液免疫均有所增强，体现脾胃湿热证是处于邪正交争剧烈阶段这一理论。柯晓等［9］研究发现慢性萎缩性胃炎脾胃湿热组患者较脾虚组，其胃窦黏膜中的HSP60表达显著上调，考虑与胃黏膜的炎症损伤密切相关；且其HSP70强阳性表达率明显高于脾虚组，推测脾胃湿热组患者其胃黏膜应激反应、抗细胞凋亡、抗炎性损伤以及协同免疫作用更为强烈。梁嘉恺等［10］发现在脾胃湿热证型的慢性胃炎患者的外周血中IFN-γ、IL-12、IL-4及IL-10等细胞因子的表达，较非慢性胃炎患者，其IFN-γ与IL-12的表达有升高趋势；IL-4表达呈下降趋势；且湿热并重组IFN-γ、IL-12、IL-4表达以及IFN-γ/IL-4、IL-12/IL-4比值较湿重于热组、热重于湿组有升高的趋势。文小敏等［11］发现具有脾胃湿热证型的大鼠模型，其脾血窦狭窄；内皮细胞肿胀；巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞等免疫细胞的结构受到损害；线粒体、溶酶体、粗面内质网等重要细胞器肿胀或萎缩明显；细胞核固缩或水肿；也体现脾胃湿热证的体液和细胞免疫应答强烈。而乳酸脱氢酶被认为与免疫治疗的生存结局呈负相关［12］，有研究指出，乳酸脱氢酶水平高，可能对PD-1/PD-L1抗体治疗非小细胞肺癌患者的生存产生消极的影响［9］。

中医提出的“湿”邪与“热”邪可能是介导Th1型细胞因子免疫反应的重要病机；且在湿热并重时机体免疫应答最为强烈，为“湿热两合，其病重而速”这一观点提供相关佐证。本资料结果显示，姑息治疗组内湿热并重患者较脾气虚患者BMI指数、白细胞计数、中性粒细胞绝对数水平高（P<0.05）；而脾气虚组患者较湿热并重组患者淀粉样蛋白A水平高（P<0.05）。