杨琼 谢松 余碧英 马翠玲

作者单位：310012 浙江省立同德医院

急性胰腺炎（AP）是一种常见疾病。轻度急性胰腺炎（MAP）一般在<1周时间恢复［1］。中度和重度急性胰腺炎（MSAP）与局部和全身并发症有关，特别是与坏死（无菌或感染）和器官衰竭（短暂或持续）密切相关［2］。感染性坏死和持续性器官衰竭常提示预后不良。AP的起始和进展伴有全身性炎症级联激活和胰腺微循环障碍，其在坏死的发病机制中起重要作用［3］。相关文献报告MSAP病死率7%~15%，而持续性器官衰竭和感染坏死的患者死亡风险达10%~23%［4］。因此，控制炎症和促进患者早期肠道功能恢复、减少肠道菌群移位是降低MSAP病死率的最重要措施［5］。作者使用新斯的明足三里穴位注射联合低分子肝素钙治疗MSAP取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2019年1月本院MSAP患者72例，诊断依据参考美国胃肠病学会指南，存在以下3种情况中≥2种：①特征性上腹痛；②血清淀粉酶值超过正常上限的3倍；③具有典型的MSAP影像学特征。按随机数字表法分为观察组与对照组，每组各36例，两组患者性别、年龄、中度与重度急性胰腺炎差异无统计学意义（均P>0.05）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05）见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均按西医胰腺炎的常规治疗：禁食、胃肠减压、制酸抑酶、维持水、电解质平衡、抗感染、疼痛控制、早期大量液体复苏、48 h内放置鼻空肠营养管进行肠内营养支持治疗等。对照组：皮下注射低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司）4100 IU/d，8 d为1个疗程；观察组在对照组基础上联合双腿足三里新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司生产）穴位注射，0.5 mg/1次，3次/d，8 d为1个疗程。

1.3 观察指标 比较两组患者肠道功能恢复时间和住院时间；炎症指标变化情况；血、尿淀粉酶恢复时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠道功能恢复时间和住院时间比较 见表2。

表2 两组患者肠道功能恢复时间和住院时间（±s）

表2 两组患者肠道功能恢复时间和住院时间（±s）

组别 n 肠道功能恢复时间（d） 住院时间（d）观察组 36 4.20±1.08 9.21±2.11对照组 36 7.21±1.35 14.81±2.65 t/χ2值 -2.475 3.813 P值 0.018 0.003

2.2 两组患者炎症指标变化情况比较 见表3。

表3 两组患者炎症指标变化情况（±s）

表3 两组患者炎症指标变化情况（±s）

指标 时间 观察组（n=36） 对照组（n=36） t值 P值TNF-（pg/mL） 治疗前 87.79±23.46 89.35±20.27 0.343 0.712治疗后 21.36±5.29 50.33±14.42 -2.122 0.004 IL-6（pg/mL） 治疗前 374.26±44.97 389.98±46.39 0.537 0.604治疗后 48.93±5.43 116.07±22.22 3.049 0.005 IL-8（pg/mL） 治疗前 168.73±35.83 170.47±34.12 -0.516 0.550治疗后 30.26±6.91 97.93±24.23 -2.415 0.022

2.3 两组患者血、尿淀粉酶恢复正常时间比较 见表4。

表4 两组患者血、尿淀粉酶恢复正常时间比较（±s）

表4 两组患者血、尿淀粉酶恢复正常时间比较（±s）

组别 n 血淀粉酶 尿淀粉酶观察组 36 4.26±1.19 5.77±1.25对照组 36 5.43±2.24 7.86±1.54 t值 2.710 -2.433 P值 0.010 0.023

3 讨论

目前急性胰腺炎的确切发病机制仍有争议，可能与促炎和抗炎反应的平衡功能障碍密切相关。胰蛋白酶过早活化外渗到胰腺和胰周组织后，产生细胞因子和其他炎症介质并释放过量的白细胞，刺激炎症级联反应，导致全身炎症反应综合征。促炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素（IL-1β，IL-6和IL-8），可增加毛细血管通透性，导致液体流失，加重胰腺损伤［6］。TNF-α可损害腺泡细胞这是胰腺坏死和其它器官损伤的主要原因。内皮素-1（ET-1）、一氧化氮和其他自由基等炎症物质会破坏血管内皮，导致微循环障碍和器官功能障碍。CHO等［7］研究发现血液浓缩可能是微循环受损的原因，且在水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎的转变中起重要作用。在急性胰腺炎的微环境中，促炎细胞因子，如IL-1β，IL-6和TNF-α大量释放，导致微血管紊乱的进展，最后引起全身炎症反应综合征，危及患者生命。 低分子量肝素（LMWH）具有抗凝血酶活性，并通过减少细胞因子和炎症介质的释放来抑制炎症级联反应［8］。研究表明，肝素治疗可抑制缺血/再灌注诱导的AP的发展，改善牛磺胆酸盐诱导的胰腺炎的严重程度，并降低胰性脑病（PE）的发生率［9］。临床研究表明，术前肝素给药可显着减少内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）产生的相关的胰腺炎［10］。也有研究报道其改善高甘油三酯诱导的AP病程并改善其预后［11］。

低分子肝素加速抗凝血酶III（ATIII）的活性，通过激活ATIII，优先加强凝血因子Xa和IIa的抑制［12］。凝血因子Xa催化凝血酶原转化为凝血酶并防止纤维蛋白凝块形成［13］。肝素-ATIII复合物降低胰蛋白酶和胰凝乳蛋白酶的活性并抑制胰蛋白酶原激活［14］。肝素的抗炎特性不同于其抗凝血活性，肝素减少炎症细胞的募集进入损伤部位和在白细胞与血管内皮细胞的粘附［15］。HUANG等［16］研究表明，LMWH可降低SAP患者病死率并改善CT评分；YABE等［17］研究表明LMWH可降低白细胞计数，增加AP患者的动脉血氧分压。

足三里穴是“足阳明胃经”的“合”穴位，主治胃痛、呕吐、腹胀、消化不良、便秘等胃肠诸疾病［18］。新斯的明药物机理为其对胆碱酯酶的活性有一定抑制，发挥完全拟胆碱作用，作用于胃肠道平滑肌，刺激胃肠道收缩，尤其是结肠的蠕动，防止肠道迟缓，加速向下推进肠内容物，加快排出肠腔积物［19］。使用新斯的明足三里穴位注射，即可以刺激穴位，促进胃肠功能恢复，又可发挥新斯的明药理效果，进一步加速患者肠道功能的恢复、减少肠道细菌移位，减少感染的发生率。值得在临床中推广使用。