张跃正 吴仁政 林平

股骨颈骨折是老年人群中较为常见一种骨折类型，髋关节置换术作为股骨颈骨折治疗的方式之一，能够实现术后早期负重活动，恢复髋关节功能，满足老年患者日常生活，现已成为>60岁老年股骨颈骨折患者的治疗首选［1］。髋关节置换术手术常用入路包括前外侧入路，后外侧入路及外侧入路，不同入路均有其各自的优势及缺陷，随着医学技术的不断进展，如何减少手术创伤，缩短手术时间，加快术后恢复已受到越来越多临床工作者的关注与重视，通过对传统入路的改良优化、探索新的手术入路、结合关节镜技术、3D打印技术等方式实现微创治疗［2］，从而加快患者术后康复，改善患者远期生活质量。作者通过采用改良Hardinge小切口外侧入路行髋关节置换术治疗股骨颈骨折，其具有切口小，术后恢复快，脱位发生率低等优势，且与后外侧入路比较，中期髋关节功能恢复更佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月至2019年6月本院股骨颈骨折患者138例（138髋），所有患者均为老年患者（年龄>60岁），且股骨颈骨折伴移位（Graden Ⅲ~Ⅳ型及Garden Ⅱ型伴Pauwels Ⅱ型或Ⅲ型），符合髋关节置换手术指征。所有患者均告知手术风险，能够配合治疗并签署知情同意书。根据手术入路的不同，分为改良 Hardinge小切口入路组（L组）和标准后外侧Gibson入路组（PL组）。L组68例，男15例，女53例；年龄60~92岁，平均（80.7±6.7）岁。体重指数（BMI）（24.2±1.96）kg/m2。左髋30例，右髋38例。全髋置换9例，半髋置换59例。PL组70例，男18例；女52例；年龄62~96岁，平均（81.5±5.1）岁，体重指数（BMI）（23.9±2.48）kg/m2。左髋34例，右髋36例。全髋置换12例，半髋置换58例。所有患者均无局部或全身性感染性疾病，切口周围皮肤病，髋关节发育不良、畸形，精神障碍，神经缺陷性疾病，恶性肿瘤，严重骨质疏松，休克等。

1.2 方法 （1）术前准备：术前予以抬高患肢、消肿等治疗，完善三大常规、凝血、生化、胸片、心电图等检查，行髋关节X线片、CT等，明确骨折位置及分型，制定手术方案，待3~7天等肿胀消退，排除手术禁忌后行手术治疗。（2）术中操作：两组手术均由同一医师团队完成。麻醉满意后，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾。L组：以股骨大转子为中心，向头端和足端各延伸4 cm左右作髋关节外侧纵向直切口，沿切口依次切开皮肤、皮下组织，纵向切开阔筋膜后将其向前后进行牵开，显露深面的臀中肌和股外侧肌，分离臀中肌前中 1/3，切开前中1/3腱性止点，纵行向远侧及前方切开臀中肌附着于大转子的腱性部分，将游离的臀中肌和股外侧肌作为一个整体向前牵开从股骨前方向上分离，直达关节腔，显露并切除髋关节囊前壁，两把髋臼拉钩分别插入股骨颈上下方，显露股骨颈断端，摆锯修整断端，取出股骨头，清理碎骨及髋臼周围软组织。用Hoffman拉钩牵开周围组织，显露髋臼，清除髋臼缘增生骨质，磨锉髋臼软骨至出现“红辣椒”征，试模满意后打入合适尺寸的臼杯，放入内衬，助手将患者下肢内收外旋，显露股骨近端进行扩髓，敲击合适的股骨柄试样假体。复位后检查双下肢长度、髋关节活动度、松紧程度及稳定性，满意后置入同样大小的股骨柄假体，复位髋关节，再次检查满意后冲洗伤口，充分止血后逐层缝合，无菌敷料覆盖。PL组：取健侧卧位，由髂后上棘外下方约6 cm处沿臀大肌纤维方向作倒“L”形切口，切口远端向股骨大转子后缘和股骨干方向延伸，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，牵开阔筋膜钝性分离臀大肌纤维进入，显露部分外旋肌群并切断，助手将髋关节屈膝内旋，显露后侧关节囊并切开，充分暴露股骨头及髋臼。余下处理同改良Hardinge 小切口入路组。（3）术后处理：术后常规予以导尿、镇痛、补液、抗凝、抗感染等处理，监测患者的生命体征，复查X线片、血常规、生化等，术后当天即嘱患者主动活动肢体远端小关节，做肌肉静力性收缩，以帮助患肢消肿及预防深静脉血栓。术后第2天常规拔除引流管，复查X线片示假体位置满意后，即指导患者在助行器辅助下进行部分负重活动，术后第3天进行臀大肌的收缩锻炼；术后第4天进行肢体外展与内收锻炼。

1.3 观测指标 比较两组手术时间、术中出血量，切口长度，并发症，住院时间。出院后通过门诊复查、电话回访或网络定期随访，术后6周行正位 X 线片采用Lewinnek 法测量臼杯外展角和前倾角，记录术后 1、3、12个月以及末次随访的 Harris 髋关节功能评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术中、术后各指标比较 见表2。

表2 两组术中、术后各指标比较

2.3 两组随访期间Harris评分与VAS比较 见表3。

表3 两组随访期间Harris评分与VAS比较［分，（±s）］

表3 两组随访期间Harris评分与VAS比较［分，（±s）］

组别 n Harris评分 VAS评分1个月 3个月 12个月 末次随访 1个月 3个月 12个月 末次随访L组 68 85.6±5.4 87.3±6.289.2±7.192.3±6.5 3.7±0.9 3.2±0.7 2.8±1.0 2.5±1.2 PL组 70 80.8±4.9 85.9±5.988.1±5.388.7±5.4 4.8±1.1 3.6±1.2 3.1±0.9 2.7±1.0 t值 5.47 1.35 1.03 3.54 -6.42 -2.38 -1.85 -1.06 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

3 讨论

股骨颈骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的3.58%，对于老年人，尤其是老年女性，因其激素水平改变，易出现骨质疏松，故股骨颈骨折更为常见［3］。对于伴有移位的股骨颈骨折患者，易破坏股骨头血运，导致股骨头坏死，而人工髋关节置换术目前被公认为是理想的重建髋关节功能的手术方式之一［4］。目前临床采用的髋关节置换手术入路较多，主要包括前外侧入路，后外侧入路，直接外侧入路和前入路等，各种入路均有着各自的优势与不足［5］。随着医学技术的不断进展，小切口微创髋关节置换已受到越来越多临床工作者的关注及重视［6］，目前临床上较为常用的微创入路有DAA及Superpath入路［7］，DAA由于显露股骨端较困难，尤其在做股骨髓腔扩髓过程中，股骨骨折的发生率较高，Superpath入路易出现因术中截骨量不足而导致保留过长的股骨颈，从而增加术后髋关节撞击的发生风险，此外股骨柄也难以植入满意的深度［8］。

Hardinge入路是在McFarland和Osborne基础上进行的改进，其不同在于臀中肌后部肌腱与大粗隆及梨状肌隐窝是连续的，而非将臀中肌和骨外侧肌从大粗隆剥离。本研究通过对Hardinge直接外侧入路进行微创改良，采用小切口进入，通过对关节囊部分切除以及臀中肌止点的部分保留，对臀中小肌前部肌肉的再次缝合附着，减少对于关节囊、肌肉和肌腱附着点的损伤，以利于患者术后髋关节功能的恢复，降低术后髋关节脱位的发生风险，术后随访结果显示，采用改良Hardinge小切口入路术后1个月患者髋关节功能评分及VAS评分均优于后外侧入路，疼痛缓解明显，功能恢复良好。改良Hardinge小切口入路发生脱位仅1例且通过闭合手法复位后好转，而标准后外侧Gibson入路组出现2例脱位且1例经手法复位无效后行麻醉下切开复位。孙京涛［9］等采用改良Hardinge入路行人工全髋关节置换术，术后无髋关节脱位发生，国外一项大数据研究显示［10］，人工髋关节置换术中采用外侧入路较后侧入路者术后假体脱位率明显降低，提示改良Hardinge小切口入路能够在一定程度上降低术后髋关节脱位的风险。徐立军等［11］采用改良Hardinge入路双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，通过对治疗前后髋关节功能 Harris 评分后发现，末次随访时髋关节功能 Harris 评分由术前（12.2±9.8）分提高至（93.4±5.5）分，本研究与上述研究结果相似，提示改良Hardinge小切口入路能够进一步长期改善髋关节功能，减少远期并发症的发生风险，提高患者远期生活质量。

改良Hardinge入路具有以下优势：（1）术中不损伤股外侧肌，所有操作在股骨转子间线的近侧，同时也减少出血；（2）切开前侧关节囊术后可以完整缝合并缝于股骨近端前侧，术后不易发生前脱位，术中保留臀中肌部分止点，为术后缝合提供准确对位，缝合牢固，允许患者早期活动，有利于术后功能锻炼及早期快速康复；（3）术中手术视野显露清楚，在处理髋臼时可直视髋臼的各个方向，使得假体置入更加准确；（4）不破坏髋关节后方结构，术中操作时髋关节处于前脱位状态，完整保留后方稳定性，术后不容易出现髋关节后脱位；（5）将切断的部分臀中肌、臀小肌拉向近侧，以保护臀上神经、血管不易损伤；术后臀中肌、臀小肌原位缝合，既保留二肌的功能，又能很好地覆盖假体；（6）创口术后引流充分，不易形成血肿，对预防术后髋关节血肿继发感染起到重要作用。

综上所述，采用改良Hardinge小切口外侧入路行髋关节置换术治疗股骨颈骨折具有切口小，髋关节后方稳定性佳，降低术后髋关节脱位发生风险，术后功能恢复快等优势，且中期髋关节功能优于后外侧入路，是临床可供选择的一种微创手术入路。