环大维，夏天卫，刘金柱，袁兆丰，邱 越，张 超，沈计荣

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏 南京 210000)

全髋关节置换(THA)是治疗终末期髋关节疾病的常见手段，其手术入路主要有直接前方入路(DAA)、外侧入路、前外侧入路、后外侧入路及后方入路。DAA具有手术切口小、术中出血少、肌肉及关节囊保留完整、手术时间短、术后康复快、术后并发症少等优点。但DAA学习曲线长、手术难度大、学习阶段并发症发生率高，因此对术者的操作提出了更高要求。近年来随着加速康复外科理念的兴起，越来越多的关节外科医生选择DAA。DAA-THA术中并发症主要是股骨骨折及股外侧皮神经损伤，其中髋臼骨折较为少见。JEWETT等[1]报道的800例初次DAA-THA术患者中仅1例出现术中髋臼骨折。本研究报道了1例侧卧位DAA-THA术中髋臼骨折病例，并复习了相关文献，旨在为临床提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，女，70岁，1年前无明显诱因下出现双髋关节疼痛不适伴活动不利，当地医院诊断为股骨头坏死并行微创保髋治疗，但效果不明显，遂于2020年10月8日于南京某医院行侧卧位DAA-THA术。术后第3天，患者活动后出现右髋关节疼痛加剧伴活动不利，X线片示右髋关节脱位，予手法复位。术后第4天，患者活动后再次出现右髋关节疼痛，X线片示右髋关节脱位，再次行手法复位。转本院前，患者右髋共反复脱位4次。患者既往无慢性、传染性病史，DAA-THA术后输O型RH阳性去白细胞红细胞悬液2 U，否认其余重大创伤及手术史，否认吸烟、饮酒史，否认过敏史，否认家族性遗传病史。入院体格检查：右下肢屈曲内旋伴短缩畸形，右侧大转子处触及压痛，腹股沟中点压痛阳性，骨盆分离挤压试验阴性。

1.2影像学检查 骨盆正位X线片示：右髋关节脱位，髋臼骨折可能。髋关节X线片及CT三维重建模型见图1、2。

A.术前双髋关节正位片;B.术前双髋关节蛙位片;C.术前骨盆正位片，右髋关节假体脱位，臼杯前倾角明显增大，髂坐线不连续；D.术后骨盆正位片，翻修使用带翼加强臼杯，假体在位，前倾角纠正；E.术前右髋关节侧位片，假体脱位；F.术后右髋关节侧位片，带翼加强臼杯在位。

1.3诊疗 结合影像学检查，考虑患者右侧髋臼骨折伴骨缺损，假体不稳定。于是行右髋人工髋关节翻修术：选择后外侧入路，逐层暴露至后关节囊，显露关节后见右髋臼假体松动，取出假体，冲洗髋臼骨床后见髋臼后柱纵行骨折，髋臼后壁骨缺损；清除臼底界膜组织后予缺损处同种异体骨打压植骨，置入金属加强环，并予螺钉固定于髂骨翼及耻骨支；将髋臼后壁及坐骨支骨折块分别用带翼加强环环内螺钉固定在臼底及耻骨支、髂骨翼上，术中测试髋臼稳定性尚可，充分植骨后骨水泥固定聚乙烯臼杯。由于股骨假体柄未见明显松动，因此仅更换球头。复位后测试关节稳定性良好，生理盐水冲洗关节后逐层缝合。

A.术前三维重建，可见右髋关节假体脱位；B.术前三维重建侧面观，右髋臼后柱骨折，髋臼骨缺损；C.术后三维重建，髋臼假体在位；D.术后三维重建侧面，骨折固定，髋臼缺损已修补。

1.4病情分析 THA术后的复发性脱位并不少见，但多发于后侧入路。DAA从肌间隙显露关节，不损伤外展肌群及后方关节囊[2]，在患者本身无肌肉松弛的情况下很难发生脱位。因此，考虑存在其他导致复发性脱位的因素。骨盆正位片及双髋关节检查结果显示，患者髋臼后壁存在骨缺损、后柱骨折，翻修术中发现髋臼杯不稳，综合患者症状、体征及辅助检查，推断复发性脱位的原因是髋臼骨折。

THA术引起的髋臼骨折可分为术中髋臼骨折及术后髋臼骨折，术后早期发生的髋臼骨折多由髋部创伤所致。本例患者术后并无跌倒等创伤史，因此推断属于术中未发现的髋臼骨折。THA术中，多数髋臼骨折发生于打压臼杯过程中，也有少数是由于拉钩使用不当导致[3-5]。本例患者除髋臼骨折外还存在髋臼后壁骨缺损，鉴于患者为初次行THA术，不存在移除臼杯导致骨缺损的情况，因此推断骨缺损发生于磨挫髋臼的过程中。

髋臼旋转中心定位错误是根本原因，而术中过度打压臼杯是髋臼骨折发生的直接原因。术者对于旋转中心的定位过于偏向内侧，在磨挫髋臼的过程中没有及时观察髋臼后壁的骨量情况，这可能是未及时用生理盐水冲洗骨床所致，而过度的磨挫使髋臼后壁出现骨缺损。非骨水泥髋臼假体的早期稳定依靠髋臼的环抱力，后壁的骨缺损使环抱作用减弱。因此，术中置入臼杯后无法获得理想的稳定性，打压臼杯时过大的暴力直接导致髋臼骨折。

2 讨 论

THA术中髋臼骨折具有较大的不可预见性和隐蔽性，术前提早预知骨折风险、术中及时发现并作出合理处置，直接关系到假体近、远期稳定及关节功能的恢复。预知骨折风险依赖于术前对相关危险因素的警惕。张小冰等[6]及程琪等[7]的多因素logistic回归分析表明，原发疾病(先天性髋关节发育不良及类风湿性关节炎)、医生年手术量小于或等于80髋、骨质疏松、假体覆盖率大于80%及非骨水泥假体的使用是髋臼假体周围骨折的危险因素。目前，多数文献报道的是术后发生的髋臼骨折，其主要与创伤及假体松动有关，而术中骨折主要与患者骨骼质量、假体选择及术中操作有关。髋臼骨折的诊断并不困难，但术中难以及时发现。LAFLAMME等[8]回顾性分析了32例髋臼骨折，其中仅23例于术中发现，另外9例于术后早期拍摄X线片后诊断为髋臼骨折。难以及时发现髋臼骨折的原因可能是：(1)髋臼磨挫后内壁为松质骨且伴渗血，未经冲洗难以观察到骨折线；(2)术中骨折未发生移位；(3)术中未及时行透视，虽然术中C臂机透视有延长手术时间、增加感染概率及出血等风险，但对于初学者来说，建议对初次复杂髋关节置换术患者行术中透视，术中怀疑髋臼骨折时应摄Judet位X线片。

PETERSON等[9]依据髋臼杯的稳定性首次报道了髋臼假体周围骨折的分类标准。CALLAGHAN等[10]基于Peterson的分类标准制定了新的分型系统，除了臼杯的稳定性外，骨折的解剖位置及骨折被发现的时间也被纳入分型系统。目前受到广泛认可的是2003年由DELLA VALLE等[11]制定的Paprosky分型。由于综合考虑了臼杯稳定性、骨折原因、骨量等因素，Paprosky分型有助于帮助医生制定治疗计划[12]。随后，有学者提出了新的分型系统，如DAVIDSON等[13]提出的简化分型及DUNCAN等[14]制定的“假体周围骨折统一分类系统”，但前者仅适用于术中髋臼骨折，而后者较为冗长、复杂不便于日常使用。目前，Paprosky分型仍在广泛使用。最新的分型系统是PASCARELLA等[15]基于假体稳定性及骨折时间于2018年制定的分类方案，但因其制定时间较短，目前使用效果尚待临床考证。

髋臼假体周围骨折的治疗取决于其分类，总的治疗原则是使髋臼柱足够稳定能有效支撑假体。术中无移位且假体稳定的髋臼骨折无须进一步处理，必要时可加用螺钉固定且术后嘱患者保护性负重。术中若发现骨折移位且假体或髋臼柱不稳定，应检查髋臼前后柱，尤其是后柱的完整性。LAFLAMME等[8]对32例THA术中髋臼骨折患者进行平均36个月的随访后发现，因后柱不稳导致的失败率达到67%。因此，髋臼后柱在维持髋臼假体稳定性方面有重要的作用。若髋臼前后柱有缺损，应选择钢板螺钉固定。伴有骨缺损的髋臼骨折需要在术前评估髋臼床骨量以决定是否选择加强环、骨移植或金属垫块填充，臼杯则需要螺钉固定，必要时可加用金属重建笼连接骨折部位[11]。MUELLER等[16]对245例使用加强环固定的髋关节翻修术患者进行了平均10年的随访后发现，加强环在髋关节翻修术中的长期生存率令人满意。GREEN等[17]将患者自身的股骨头粉碎并与骨水泥臼杯结合行嵌塞植骨，对使用嵌塞植骨法重建髋臼的123例患者进行了16.9年的随访，结果显示，所有患者髋臼植骨愈合良好。FLECHER等[18]回顾性分析了51例使用多孔钽金属行髋臼翻修的患者，随访时间6.8年，64个月时无一例出现无菌性松动。游镇君等[19]对16例使用金属重建杯行髋臼翻修的患者随访6.8年，随访期间无一例因假体松动行再翻修术患者。

创伤性髋臼骨折的治疗取决于臼杯是否稳定。HELFET等[20]认为，臼杯稳定且无移位或较小移位的骨折仅需保护性负重6～8周或直至影像学检查表明骨折部位愈合即可。保守治疗后无愈合表现者可考虑骨移植结合钢板或螺钉固定。若臼杯稳定但骨折有明显移位时，则将骨盆的稳定性作为手术与否的重要参考。髋臼骨折伴臼杯不稳定时，应在充分评估患者假体周围血管受损情况后选择翻修、加强环固定或内固定稳定臼杯[15]。骨盆中断分为急性骨盆不连和慢性骨盆不连。急性骨盆不连的处理应参照创伤性髋臼假体周围骨折伴臼杯不稳的处理措施。慢性骨盆不连患者的骨盆通常较僵硬，建议在翻修时采用臼杯重建笼，确保在骨盆中断的情况下稳定假体。若患者骨质情况较差，难以重建坚实、稳定的髋臼结构，可考虑分两步处理：首先切开复位内固定并重建髋臼骨量，待骨折愈合后再植入重建的臼杯[21]。若存在严重的髋臼骨量丢失及与之有关的慢性骨盆不连时，采用大型髋臼杯(Jumbo杯)结合模块化多孔金属髋臼器翻修并配合术后髋臼牵引，可取得较好的治疗效果[22]。

髋臼骨折尤其是臼杯不稳定型的髋臼骨折是DAA-THA术的严重并发症，其不仅影响患者术后康复，还会增加医疗资源的浪费。因此，术前应根据患者影像资料预测髋臼杯大小，从而避免因置入过大的臼杯导致臼缘骨折；术中充分显露也是避免出现并发症的有效措施。虽然DAA对于髋臼侧的显露较为方便，但由于切口较小，对髋臼侧的处理应谨慎，必要时可切除前方关节囊增加显露。髋臼盂唇及其边缘的增生骨质应尽量切除，以便判断髋臼深度及内壁角度。加深髋臼时注意不能超过髋臼切迹窝底面，以防出现骨缺损。DAA-THA术中髋臼骨折较为少见，完备的术前规划及精准的术中操作可有效避免髋臼骨折的发生。