颜 莉 阿依努尔·霍斯塔伊

上颌窦底是由牙槽突与部分硬腭构成的一层覆有骨膜的密质骨。临床研究指出[1]，成人上颌窦底变化扩展较为多样，约一半以上可扩展到牙槽突并形成牙槽凹陷，牙槽凹陷在相邻牙齿各牙根间延伸，牙根尖被粘膜或骨壁包围，牙根进入上颌窦底。上颌第一磨牙牙根与上颌窦底距离最近。临床对于面型前突、牙列重度拥挤等患者主要采用拔牙后行固定矫治方案治疗，需实现前牙内收、后牙前移，但上颌窦底存在明显会增大矫治过程中牙齿移动难度[2]。临床常用传统根尖片、曲面断层片、咬合片等检查方法存在影像重叠、精确度较差等缺点，无法准确判断固定矫治过程中正畸牙齿移动情况[3]。本研究通过锥形束CT（cone beam CT，CBCT）获取正畸牙矫治过程中三维图像，结合图像分析软件研究上颌窦底对上颌磨牙固定矫治过程中移动的影响，报道如下。

资料和方法

1.一般资料：经医学伦理委员会批准，选取我院2019年1月～2020年1月需行固定矫治的患者57例，将27例（38颗）第一磨牙牙根未接触上颌窦底患者纳入对照组，30例（41颗）上颌第一磨牙至少1个牙根进入上颌窦底患者纳入观察组。诊断标准：参照《口腔科临床诊疗指南》[4]。纳入标准：①需拔除上颌第二前磨牙后行固定矫治患者；②均角型垂直面型；③均采用微螺钉型种植体支抗。排除标准：①CBCT影像不清晰者；②合并牙周疾病、牙根粘连、根尖周病者；③合并重度龋损或存在根管治疗史者；④存在正畸治疗史者；⑤合并全身系统性病变、骨代谢疾病或服用影响骨代谢药物史；⑥合并鼻咽部疾病及上颌窦炎等。对照组男14例，女13例；年龄11～24岁，平均年龄（18.11±4.25）岁。观察组男16例，女15例；年龄12～23岁，平均年龄（18.16±4.20）岁。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），有可比性。患者或其家属均签署知情同意书。

2.方法：固定矫治：所有患者采用直丝弓矫治术进行矫治，使用Damon Q标准转矩（740-1503）自锁托槽，粘接全口后常规排齐牙列，平整Spee曲线过程中更换上下颌的弓丝，按照镍钛丝粗细0.014英寸、0.014×0.025英寸、0.018×0.025英寸依次更换。排齐整平后将上下颌的弓丝均更换为0.019×0.025英寸的不锈钢方丝以关闭间隙，被动结扎稳定1个月（1个月后为T0期）。1个月后采用0.012英寸镍钛拉簧，自上颌前牙区到上颌第一磨牙进行弹力牵引，引力大小为150g，每4周复诊检查拉簧牵引力，牵引持续20周（20周后为T1期）。

CBCT检查：所有患者均于T0、T1期采用KaVo 3D eXam口腔CBCT进行扫描，参数值为电压85kV，电流4mA，曝光8s，放射剂量591mGy。让患者保持身体直立，双眼平视前方，保持眶耳平面平行与地面，通过头颅固定装置使患者头部固定后，调整光标，使头部长轴垂直于地面，进行拍片。所有患者拍片操作均由同一位医师进行。采用软件Mimics15.0进行图像的三维重建后读取数据。

3.评价指标：牙冠近远中向移动情况：分别测量所有患者T0、T1期CBCT三维图像上颌第一磨牙牙冠近远中移动情况，即上颌第一磨牙近中颊尖Cc点到冠状面C的水平距离，记为Cc-CP，移动量△（Cc-CP）＝（Cc-CP）T0-（Cc-CP）T1。牙根近远中向移动情况：分别测量所有患者T0、T1期CBCT三维图像上颌第一磨牙牙根近远中向移动情况，即上颌第一磨牙三个牙根的根尖点RM、RD、RP到冠状面C的水平距离，分别记为RM-CP、RD-CP、RP-CP，移动量分为别△（RM-CP）＝（RM-CP）T0-（RM-CP）T1、△（RD-CP）＝（RD-CP）T0-（RD-CP）T1、△（RP-CP）＝（RP-CP）T0-（RP-CP）T1。牙轴倾斜度改变情况：计算所有患者牙轴倾斜度改变情况，牙轴倾斜度即患者T0、T1期牙冠平均移动量与牙根平均移动量的差值。牙根吸收情况：重叠所有患者T0、T1期CBCT三维图像，参照Malmgren分类法[5]评估所有患者牙根吸收情况：0级，牙根无吸收；1级，牙根长度无变化，牙根轻度吸收，仅根尖轮廓不规则；2级，牙根中度吸收，根尖出现小范围缺损；3级，牙根破坏严重，牙根长度减少≤1/3牙根长度；4级，牙根极重度吸收，牙根长度减少＞1/3牙根长度。牙髓活力：分别于T0、T1期采用上海涵飞医疗器械有限公司YS-DT-A牙髓活力检测仪检测上颌第一磨牙牙髓活力，以正常邻牙位对照牙。判定标准：正常：对照牙与埋伏前牙间读数差≤10；敏感：对照牙比埋伏前牙的读数高，且差值＞10；迟钝：对照牙比埋伏前牙读数低，且差值＞10；无反应：埋伏前牙无反应。

采用SPSS20.0软件包对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析。计数资料用频数（%）表示，采用非校正χ2检验，序列资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

观察组患者上颌第一磨牙三个牙根近远中向移动量均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。两组患者上颌第一磨牙牙冠近远中向移动量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。观察组上颌第一磨牙牙周倾斜度为0.69±0.11，明显高于对照组牙轴倾斜度改变0.50±0.08（P＜0.05）。观察组患者上颌第一磨牙牙根吸收程度明显重于对照组（P＜0.05），见表3。两组患者上颌第一磨牙牙髓活力比较无明显差异（P＞0.05）。

表1 牙根近远中向移动情况比较（mm，±s）

表1 牙根近远中向移动情况比较（mm，±s）

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表2 牙冠近远中向移动情况比较（mm，±s）

表2 牙冠近远中向移动情况比较（mm，±s）

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表3 上颌第一磨牙牙根吸收情况比较[n（%）]

讨 论

临床研究指出，50%以上人群会出现牙根进入上颌窦底的现象。由于上颌窦底大部分为平坦型，但也有部分人群存在上颌窦底陷窝而呈起伏状，此时进入上颌窦底的根尖紧邻上颌窦底陷窝，若进行正畸治疗，牙在移动过程中需穿过上颌窦底陷窝，牙的移动过程不可避免会受阻[6～10]。

经典牙移动理论指出牙齿须在骨内发生移动，通过其牵张侧的骨沉积以及压力侧骨吸收来达到牙齿移动的目的[11]。本文研究结果显示，在施加正畸应力20周后，两组患者牙冠、牙根均发生了明显的近远中向移动。分析认为可能与部分学者提出的“穿骨移动”有关，即牙齿在骨密质很薄的条件下，牙根移动可引起牙根周围牙槽骨组织、牙周膜重建，关闭所有间隙并形成良好的根平行度[12]。但观察组患者上颌第一磨牙三个牙根近远中向移动量均显著低于对照组，由此可知在正畸作用力下，患者牙根、牙冠可发生有效移动，但牙移动进程仍然会受到上颌窦底的干扰，提示临床工作中应根据患者牙齿与上颌窦底关系选择适合的支抗以降低上颌窦底对正畸治疗的影响。相关报道指出[13]，上颌窦底较为倾向于垂直伸展。本文研究结果显示，正畸治疗20周后观察组患者上颌第一磨牙牙周倾斜度改变明显高于对照组，与文献报道一致[14，15]。

本文研究结果显示，观察组患者上颌第一磨牙牙根吸收程度重于对照组，但均为轻、中度牙根吸收。分析认为在牙齿整体移动过程中，上颌窦底导致牙齿发生倾斜移动，引起较多硬组织损害，增加了牙根吸收风险。比较两组患者正畸治疗20周后牙髓活力，结果显示两组患者牙髓活力均较为正常，差异不明显，可知上颌窦底对正畸患者磨牙的牙髓活力影响不显著。