朱 锐 马钰涵 孙晓峰

研究指出[1]，上颌前牙美学区因缺牙缺乏咀嚼的生理性刺激和植入种植体后骨结合过程的影响，唇侧骨板易出现不同程度吸收，软组织发生萎缩，影响修复后功能和美学效果。目前临床解决此问题方法包括骨组织增量、拔牙位点保存以及软组织增量三种方案。临床研究显示[2]，一期或二期术中同时行自体软组织移植不会增加手术次数和手术区域，易于患者接受。另外，针对唇侧软组织增量，目前临床常用结缔组织转瓣技术[3]。故本研究回顾我院收治行结缔组织移植的单颗上前牙缺失行前牙种植术患者资料，为临床改善种植体周围组织和美学提供参考。

资料和方法

1.一般资料：2017年1月～2018年1月收治的43例单颗上前牙缺失行前牙种植术患者为研究对象，根据是否行结缔组织移植分为对照组（二期手术未行结缔组织移植）20例、观察组（二期手术行结缔组织移植）23例。诊断标准：参照《口腔种植修复的基础与临床》。纳入标准：①年龄≥18岁；②上颌前牙区单颗牙缺失行种植术治疗者；③上颌前牙区缺牙邻牙健康。排除标准：①牙周合并活动性牙周炎、牙龈炎；②每日吸烟≥10支者；③合并内分泌系统、免疫系统疾病或代谢性骨疾病者；④合并严重肝、肾功能异常者；⑤近期使用类固醇、抗吸收或抗炎药物者；⑥合并头颈部放、化疗史者；⑦种植体至唇侧牙槽骨壁间隔距离大于1mm需填入Bio-Oss骨粉者。对照组患者中男11例，女9例；年龄22～49岁，平均年龄（37.25±5.70）岁；牙周炎情况：慢性牙周炎18例，广泛型侵袭性牙周炎2例；吸烟情况：吸烟15例，不吸烟5例。观察组患者中男13例，女10例；年龄25～46岁，平均年龄（38.09±5.49）岁；牙周炎情况：慢性牙周炎19例，广泛型侵袭性牙周炎4例；吸烟情况：吸烟16例，不吸烟7例。两组患者性别、年龄比较无明显差异（P＞0.05），有可比性。患者均签署知情同意书。

2.方法：结缔组织移植：于拔牙窝的唇侧的黏膜和骨膜间结缔组织做向根方的锐性分离，以容纳移植结缔组织，根据需要的结缔组织大小在拔牙窝侧的远中距离边缘龈2mm处做斜向远中但不超过第一磨牙的切口，暴露骨面，采用骨膜剥离器将全厚粘骨膜瓣剥离，并将其锐性分解为上、下两层，上层含有部分结缔组织和黏膜，下层包含骨膜和部分结缔组织。断开下层瓣膜内侧和远中链接，形成带蒂结缔组织，蒂在拔牙窝腭侧，旋转结缔组织使其越过拔牙窝，原位缝合上层瓣，带蒂结缔组织插入分离的拔牙窝唇侧空间内。针对稳定性不佳的患者采取潜入式愈合，对于稳定性较好的患者采用非埋入式愈合，根据修复体位置在移植结缔组织瓣中心剪孔洞状，洞口位置正对修复体，将结缔组织骨膜面对准种植体缝合并固定，调节咬合关系使修复体和对颌无咬合接触。术后半个月拆线，取印模，术后3个月复诊，带入终复合体，术后6个月及术后1年复诊。

3.评价指标：观察组植入物存活情况：根据随访结果，记录观察组患者结缔组织植入物存活情况，存活率＝存活例数/总例数×%。周围组织情况：于术前、术后6个月、术后1年比较两组患者软组织厚度、角化黏膜高度。软组织厚度采用牙髓锉（上海同轲医疗器械有限公司）测量，将有机硅塞子底部压到粘膜表面，使用游标卡尺（哈量电子有限公司）测量有机硅塞子底部与牙髓锉刀尖端之间的距离。采用X射线拍摄植入物口内射线照片，用于测量植入物的近中和远端边缘骨水平，角化黏膜高度即种植体周围边缘黏膜与未角化黏膜之间的距离，临床冠长度即切牙边缘和种植体牙冠中央边缘黏膜距离。唇侧丰满度：于术前、术后6个月、术后1年由同一名医师在同一角度拍摄所有患者牙列牙合面照，采用Digimizer软件测量唇侧丰满度，以缺牙区唇侧的牙龈曲线最凹点为C点，双侧邻牙唇侧最凸点P1、P2，连接P1、P2，测量C点到P1P2的距离，以C点凸出P1P2线为正，凹为负，见图1。红色美学评分情况：参照红色美学评分（pink esthetic score，PES）于术前、术后6个月、术后1年评估两组患者美学。评分标准从牙槽嵴缺损、近远牙乳头、唇侧牙龈高度、唇侧龈缘形态、牙龈颜色、牙龈质地、牙龈高度等七个方面评价，从最差到最好评分为0～2分，总分14分，评分越高则美学评价越高。骨组织稳定性：于术前、术后6个月、术后1年采用QSSTEL ISQ测量仪检测种植牙种植稳定系数（implant stability quotient，ISQ），ISQ范围为1～100，数值越大则稳定性越高。

图1 唇侧丰满度测量方法

4.统计学方法：采用SPSS20.0软件统计分析，计量资料以（±s）形式表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方试验，多组间比较计量资料采用单因素方差分析，两两比较采用Snk-q检验。以P＜0.05表示比较结果差异有统计学意义。

结 果

1.观察组植入物存活情况

随访1年，23例二期手术行结缔组织移植患者中22例组织瓣移植存活，存活率95.65%，1例患者组织瓣坏死，移植失败。4例患者术后3d发生种植区唇侧龈缘红肿，经局部处理恢复正常。23例患者取瓣区均未发生感染，黏膜愈合良好。

2.周围组织情况

术前两组患者软组织厚度、角化黏膜高度、临床冠长度比较无明显差异（P＞0.05），术后6个月、术后1年两组角化黏膜高度比较无明显差异（P＞0.05），观察组软组织厚度明显高于对照组（P＜0.05），观察组临床冠长度明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 周围组织情况（±s，mm）

表1 周围组织情况（±s，mm）

?

3.唇侧丰满度

术前两组患者唇侧丰满度比较无明显差异（P＞0.05），术后6个月、术后1年观察组唇侧丰满度明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 唇侧丰满度（±s，mm）

?

4.红色美学评分

术前两组患者PES评分比较无明显差异（P＞0.05），术后6个月、术后1年观察组PES评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 红色美学评分（±s，分）

表3 红色美学评分（±s，分）

?

5.骨组织稳定性ISQ比较

术前两组ISQ比较无明显差异（P＞0.05），术后6个月、术后1年观察组ISQ明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 骨组织稳定性ISQ比较（±s）

表4 骨组织稳定性ISQ比较（±s）

?

图2 右中切牙冠骨折

图3 硬腭带结缔组织移植

图4 术后牙合面观

图5 术后6个月牙合面观

讨 论

临床上将上颌前牙区称为美学区，对口腔种植患者而言，美学区口腔种植不仅希望终止后义齿具有良好咀嚼功能，还期望恢复缺牙前的协调美观[5]。功能性、稳定性以及美学效果是美学区种植修复是否成功的重要参考因素。除牙冠外形、颜色，影响种植修复美学效果的主要因素为种植体周围软组织，包括轮廓、质地、形态等[6]。另外有报道显示[7]，种植体稳定性和种植体周围软组织具有显著相关性，软组织过度增生或退缩会导致修复体临床牙冠过长或过短，有助于食物残渣聚集、细菌粘附，影响种植体周围软硬组织健康。上颌前牙种植体植入过程中，软组织易发生萎缩，造成牙合龈间距过大、和对侧不协调以及修复后黑三角存在等问题[8]。这些均表明种植修复过程中周围软组织的重要性。研究表明[9]，种植体周围软组织移植是软组织增量的重要手段，尤其以带蒂结缔组织移植具有能维持种植区正常的原有软组织形态，并有良好骨诱导、成骨作用成为目前研究热点所在。但关于结缔组织移植对上颌前牙种植术后周围组织及美学的影响报道较少。

本研究根据受植床大小、形态选取上颌前磨牙硬腭部具有稳定固定的结缔组织瓣膜对种植术后牙龈组织进行增量，结果显示随访1年，23例二期手术行结缔组织移植患者中22例组织瓣移植存活，存活率95.65%，较为可观。23例患者取瓣区均未发生感染，黏膜愈合良好，整体来说对上颌骨前牙种植术患者采用结缔组织移植物增量软组织安全性较可靠。研究表明[10]，充足的软组织厚度可显著减少早期种植体周骨吸收。另外一项meta分析显示[11]，在种植体早期骨结合过程中，种植部位充足软组织厚度有助于生物学宽度形成，降低植体周围骨量吸收。本研究结果中，术后6个月、术后1年观察组患者软组织厚度明显高于对照组，可见结缔组织移植物可有效增加上颌骨前牙种植患者软组织厚度，有利于种植体稳定。有研究表明[12]，在采取软组织增生或未采取软组织增生的植入物周围的黏膜厚度并无太大差异。本研究中，术后6个月、术后1年两组角化黏膜高度比较无明显差异，与文献报道结论一致。唇侧龈缘退缩是上颌前牙种植过程中常见问题，将导致临床冠长度明显在增加，与唇侧骨板吸收、软组织萎缩等有关[13]。本研究中，术后6个月、术后1年观察组临床冠长度降低且明显低于对照组，提示观察组边缘软组织厚度增加。由此可知结缔组织移植可提高牙冠戴入后的稳定性，术后6个月、术后1年观察组ISQ明显高于对照组，进一步证实此结论。

文献指出[14]，上颌前牙缺牙造成缺乏咀嚼等生理性刺激易导致唇侧丰满度不足甚至凹陷，引起附着龈宽度不足，进而导致牙合间距过长、修复体的近远中龈乳头低平、出现黑三角、食物嵌塞等问题。这些问题均会影响种植体功能及美学效果。本研究中，术后6个月、术后1年观察组唇侧丰满度明显高于对照组，说明结缔组织移植可改善种植体唇侧丰满度，有利于种植体功能和美学。PES评分系统是临床评估种植体周围软组织美学效果的常用标准，已被证实具有较高准确性和重复性[15]。本研究结果显示，术后6个月、术后1年观察组PES评分明显高于对照组。可见对上颌骨前牙种植患者采用结缔组织移植可获得良好美学效果。