陈多军 朱晓龙

髌骨骨折(patella fracture,PF)属于关节内骨折，按骨折线形态可分为横形骨折、纵行骨折及粉碎性骨折3类，其中横形骨折最常见。闭合复位克氏针张力带内固定及切开复位克氏针张力带内固定是临床常见的两种用于治疗髌骨骨折的方法[1]。两种方法的共同点在于术中均需应用克氏针张力带内固定，克氏针张力带内固定可恢复关节面平整，固定牢靠。两种方法各有优缺点，切开复位治疗髌骨骨折是在直视下较好的复位和固定骨折，但手术切口长、创伤较大；闭合复位治疗通过闭合手法整复达到复位骨折端，平整关节面的效果，以较小的手术创伤获得较满意的内固定效果，但对关节面复位情况依赖于术中多角度、长时间反复透视以及复位时的手法感觉，一定程度地影响了复位效果。本研究拟比较两种复位内固定治疗横形髌骨骨折的疗效。

对象与方法

一、对象

2018年4月～2019年10月我院收治的髌骨骨折病人40例，均有膝关节肿胀、疼痛或活动受限等症状，通过X线片、CT等检查确诊。按入院先后顺序，以就诊号末尾的奇偶性将病人随机分为观察组和对照组，每组各20例。纳入标准：(1)符合诊断标准，X线片、CT等辅助检查示为髌骨横形骨折，骨折块较大，骨折线贴近髌骨中线；(2)无明显手术禁忌；(3)签署手术知情同意。排除标准：既往有膝关节手术史；开放性髌骨骨折；合并有心、肝、肾和脑等功能严重障碍，不能耐受手术；存在精神疾病或难以配合治疗；妊娠及哺乳期女性。观察组男9例，女11例，年龄(40.23±9.41)岁，体重指数(21.35±2.11)kg/m2，Rock-wood骨折分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例。患侧左侧8例，右侧12例；对照组男10例，女10例，年龄(38.14±10.67)岁，体重指数(22.08±2.06)kg/m2，Rock-wood骨折分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，患侧左侧9例，右侧11例。两组病人的一般资料具有可比性(P>0.05)，见表1。本研究经院伦理委员会同意，所有病人及家属均知情并签署知情同意书。

表1 两组病人一般情况比较

二、方法

1.手术方法：观察组采用闭合复位克氏针张力带内固定治疗。采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后，病人取仰卧位，患肢上止血带。患肢膝关节下方稍微垫高，使患膝屈曲约15°～20°，观察触摸患膝肿胀程度，用注射器沿髌骨外侧缘下方抽出膝关节腔积液及积血。手法复位骨折移位的髌骨骨折块，双手拇、食、中指指腹置于骨折端骨折线两侧与髌骨上下极之间，向中间推挤骨折块，在复位骨折块时注意感受髌骨骨折端关节面有无上下台阶感，触摸髌骨骨折端内外侧缘，达到关节面复位、对齐，在手法复位的过程中可以借助复位钳，将复位钳置于髌骨上下极中点处，由两侧向中间辅助牵拉、复位、固定骨折端。复位成功后，维持复位位置，膝关节稍屈曲，助手用电钻克氏针沿髌骨下极约中内及中外1/3处向髌骨上极方向平行打入2枚2.5 mm克氏针，克氏针固定骨折端，穿过髌骨上极，无需穿出皮肤。C臂机下透视，关节面复位良好，正位片上2枚克氏针基本平行，侧位片上2枚克氏针基本位于髌骨侧位片中线。克氏针固定复位骨折端后，去除髌骨复位钳，借助无菌腰穿针沿髌骨上下极及克氏针两侧，腰穿针作为通道工具，穿入皮下，0.6 mm钢丝通过腰穿针空芯套筒，经皮下绕8字形固定骨折端。8字形固定后透视位置，调整克氏针位置，拧紧钢丝使8字形固定牢靠，折弯克氏针下端，将克氏针尾端埋于髌骨下缘皮下，术中屈伸活动膝关节，膝关节屈伸正常，无明显撞击感，骨折端活动稳定，克氏针针尾无明显突出，再次透视骨折位置，见克氏针及张力带固定位置好。手术无切口，术中无明显出血，仅有多处穿刺孔，无需缝合。见图1。

A:复位钳辅助手法复位克氏针固定;B：腰穿针辅助钢丝8字形固定;C：无切口，仅有少量穿刺眼

对照组采用常规的切开复位克氏针张力带内固定治疗[2]，沿膝关节前正中做一切口，依次切开皮肤、皮下组织暴露骨折端，直视下复位骨折端及关节面，同样平行打入2枚克氏针，钢缆8字形固定，透视满意后，缝合伤口，记录对照组手术切口长度，无菌敷料加压包扎固定。见图2。

A:髌骨正中切口，复位钳辅助复位;B：平行打入2枚克氏针固定骨折端;C：钢缆8字形内固定

2.术后处理：术后给予止痛、消肿、抗感染等对症治疗，并指导功能锻炼，预防血栓。术后第1天即可进行小幅度的膝关节屈伸锻炼(0°～30°)，术后2周内达到屈曲90°，术后1.5个月复查骨折愈合情况，进行膝关节蹲起锻炼(膝关节屈伸角度0°～120°)。

3.疗效评价标准：观察两组病人术后并发症情况，记录、比较两组病人术后3天、2周、1.5个月、 6个月的膝关节视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及膝关节Lysholm评分。

三.统计学分析

结果

1.与对照组比，观察组手术时间较长(P<0.05)；对照组术中无透视，观察组透视时间(15.36±2.51)分钟；与对照组比，观察组术后3天、2周膝关节VAS和Lysholm评分均明显降低，术后1.5个月、6个月膝关节VAS和Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人手术时间，术后VAS、Lysholm评分比较(n=20)

2.所有病人均接受至少6个月的随访，40例病人术后均未发生关节感染、内固定松动、神经血管损伤等术后并发症。典型病例术前、术后正侧位X线检查见图3和图4。

病人，女，52岁，左髌骨骨折，Ⅱ型骨折，采用闭合复位克氏针张力带内固定治疗。A：术前正位X线片：髌骨移位；B：术前侧位X线片：左髌骨横形骨折，断端分离；C：术后正位X线片：髌骨复位较好；D：术后侧位：断端对位对线良好，内固定无松动，位置良好

病人，女，46岁，左侧髌骨骨折，Ⅲ型骨折，接受切开复位克氏针张力带内固定治疗。A：术前正位X线片：髌骨移位；B：术前侧位X线片：髌骨骨折中下段横形骨折，断端略分离；C：术后正位X线片：髌骨复位较好；D：术后侧正位：断端对位对线良好，内固定牢靠

讨论

治疗髌骨骨折的关键在于恢复伸膝关节装置的完整性，促进早期愈合，避免创伤性关节炎的发生。大多数的髌骨骨折由于骨折移位较大，关节面不平整，伸膝装置遭到破坏，需要手术治疗[3]。本研究对20例髌骨骨折采用闭合复位克氏针张力带内固定治疗，借助髌骨复位钳，通过手法复位关节面，通过经皮穿刺进行8字形固定。闭合复位内固定几乎没有手术切口，仅留有少量穿刺针眼，术后3天、2周的VAS评分也较低，术后3天、2周的膝关节功能恢复也较好，固定可靠，未发生感染、克氏针退出等情况。有研究显示，手法闭合复位28例髌骨骨折，经皮打入克氏针固定骨折端，借助自制髌骨弯锥经皮8字形固定，所有的髌骨骨折病人均获得骨性愈合，其疗效满意，操作简便，治疗费用低，创伤小[4]。闭合复位克氏针张力带内固定手术操作有2大关键点[5]：(1)借助髌骨复位钳，手法复位关节面。通过“摸、接、端、移”4种手法，尽最大程度解剖复位关节面，骨折移位较大时，也可借助复位钳夹住骨折两侧辅助复位，复位成功后需要多次多角度透视确认复位情况。(2)借助腰穿针辅助8字形固定，穿刺时需要多次透视，穿刺紧贴骨组织，钢丝需要尽量紧贴髌骨，以减少钢丝固定时对软组织的压迫，腰穿针作为穿刺通道，避免切开固定造成的较大创伤。

闭合复位克氏针张力带内固定也有局限性和不足[6]：(1)闭合复位克氏针张力带内固定治疗不切开皮肤，不显露骨折端，关节面复位情况的把握依赖于术中多角度、多次反复透视以及复位时的手法感觉，复位难度要相对高于切开复位，因而术中透视时间和手术时间较长。(2)适用的骨折类型较局限，对简单横形骨折疗效好、固定可靠，但对于其他类型骨折尤其是粉碎性骨折，闭合复位穿针固定的难度较大，并不能较好适用。(3)穿刺时如果穿刺针不能紧贴骨面，会对软组织造成一定的挤压，此时需紧贴骨面重新穿刺。闭合复位克氏针张力带内固定治疗需要掌握一定的适应证，手法复位时尽量做到解剖复位，穿刺固定时需要紧贴骨面，避免钢缆过多挤压软组织。在临床应用中如果遇到软组织嵌顿较多，反复复位困难等情况，应考虑改行其他方法手术。本研究纳入的案例未出现软组织嵌顿较多的案例，与病人多为Ⅱ和Ⅲ型Rock-wood骨折分型有关。