周雷 丁胜义 王朝 陈磊

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲状腺恶性肿瘤中最常见的类型，约占所有甲状腺癌的85%～90%[1]。近年来PTC的发病率逐年升高，但经过标准规范化的治疗后，病人预后较好。而PTC病人中颈部淋巴结转移率较高，即使是微小病灶病人，淋巴结转移率也高达50%[2]，淋巴结转移特别是中央区域淋巴结转移，会增加病人术后区域性复发，降低病人术后生存率[3]。因此，对于PTC病人，指南共识推荐，在不损伤喉返神经及甲状旁腺的情况下，应积极进行中央区域淋巴结清扫。右侧中央区域淋巴结以喉返神经为界限可分为浅层、深层区域，目前考虑到深层淋巴结清扫会增加甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症的发生率[4]，国内大多数淋巴结清扫范围多局限于浅层淋巴结。因此，淋巴结的清扫并未将中央区的淋巴脂肪等组织完全清除[5]。本研究通过对PTC进行右侧喉返神经深层淋巴结清扫的病人进行回顾性分析，探讨影响病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的危险因素。

对象与方法

一、对象

我院2017年11月～2019年11月间收治的PTC病人80例，男性15例，女性65例，年龄39～73岁，平均年龄(43.1±4.8)岁。双侧病变21例，右侧病变59例。纳入标准：(1)初次行甲状腺全切除术，术前穿刺、术中冰冻切片或术后病理活检证实为PTC；(2)影像学检查提示无远处转移；(3)行右侧喉返神经深层淋巴结清扫；(4)具有完整的病历资料。排除标准：既往颈部手术史或合并其他恶性肿瘤；甲状腺功能亢进；哺乳期或妊娠期；未行右侧喉返神经深层淋巴结清扫或进行规范清扫但术后未见淋巴结组织。本研究获得了医院伦理委员会审批备案，并获得病人及家属自愿签署知情同意书。

二、方法

1.手术方法：手术均由同一团队经验丰富的副主任及以上医师完成。术前进行声音嘶哑、球麻痹症状等常规检查。根据病情进行双侧中央区淋巴结清扫或右侧中央区域淋巴结清扫，根据喉返神经作为界限将右侧中央区域淋巴结分为浅层区(Ⅵa)与深层区(Ⅵb)，其中中央区域淋巴结范围主要为颈总动脉内侧，内至气管食管旁，上至舌骨，下至无名动脉；右侧喉返神经深层淋巴结清扫范围为喉返神经深层，外至颈总动脉内侧，内至气管食管右侧，上至右侧喉返神经入喉处，下至气管、食管沟交界处或无名动脉，深至椎前筋膜。对所有清扫的淋巴结病理标本进行及时检测，并根据检测结果确定病人的淋巴结转移情况。

2.观察指标：记录所有病人右侧喉返神经深层淋巴结转移情况，同时收集病人的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤长径、病灶数目、肿瘤浸润情况、淋巴结分期、Ⅵa淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移等。

三、统计学分析

结果

1.PTC病人淋巴结转移情况分析：80例PTC病人中共有47例出现颈部淋巴结转移，转移阳性率为58.8%。平均清扫淋巴结数为(13.65±2.15)个，平均淋巴结阳性数为(5.61±1.17)个，其中右侧喉返神经深层淋巴结阳性12例，阳性率为15.0%，浅层淋巴结阳性率为55.0%，右侧喉返神经深层淋巴结阳性合并浅层淋巴结阳性率为12.5%，颈侧区淋巴结阳性率为6.3%。见表1。

表1 80例PTC病人颈部淋巴结转移及分布情况

2.术后并发症发生情况分析：术后出现并发症6例，并发症发生率为7.5%，其中4例病人出现暂时性甲状腺功能低下，2例病人出现暂时性喉返神经损伤，所有病人均于术后2～10个月恢复正常，其中2例病人出现术后出血，再次手术干预后改善。

3.影响PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的单因素分析：将出现右侧喉返神经深层淋巴结阳性12例病人纳入阳性组，未出现右侧喉返神经深层淋巴结阳性的68例病人纳入阴性组，对可能影响病人出现右侧喉返神经深层淋巴结转移的相关因素进行分析。结果表明，两组病人年龄、肿瘤病灶数、淋巴结分期、肿瘤大小、右侧喉返神经浅层淋巴结及颈侧区淋巴结转移情况等方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PTC患者右侧喉返神经深层淋巴结转移的单因素分析(例，%)

4.影响PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的多因素回归分析：将存在统计学差异的单因素进行Logistic回归分析，结果表明，肿瘤多发、肿瘤直径≥10 mm、右侧喉返神经浅层淋巴结阳性及颈侧区淋巴结阳性是影响PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的Logistic回归分析

讨论

右侧喉返神经处于特殊的深层倒三角区域，其周围存在较多的淋巴脂肪组织[6]。超声检查对于右侧喉返神经区域的淋巴结转移情况的评估具有较高的特异性，但敏感性较低[6]。有研究显示，术前根据超声检查评估颈部淋巴结转移情况具有较高的假阴性率，尤其是对于纵隔、咽后等更深部中央区淋巴结[7-8]。超声检查结果对PTC病人手术范围的确认仍有一定的缺陷。临床上为了避免因甲状旁腺血供和周围神经的受损而使病人出现低钙血症、吞咽发声障碍术后并发症，PCT病人的常规淋巴结清扫手术中并不会更多地考虑进行右侧喉返神经深层淋巴结清扫[9-10]，因此无法确保转移淋巴结的彻底清除，增加了病人出现局部复发转移及并发症的风险。

本研究中，80例PTC病人共有47例病人出现颈部淋巴结转移，淋巴结转移阳性率为58.8%，平均清扫淋巴结数为(13.65±2.15)个，能够满足清扫手术的规范要求，而淋巴结阳性数为(5.61±1.17)个，其中深层淋巴结的清扫数量略低于浅层淋巴结清扫数量，但总体数量相当，右侧喉返神经深层淋巴结阳性12例，阳性率为15.0%。Sun等[10]研究显示，PTC病人中右侧喉返神经深层淋巴结阳性率为11.0%；Huang等[11]研究表明，369例PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结阳性率为12.2%，均与本研究结果一致。虽然深层淋巴结阳性率远低于浅层淋巴结阳性率，但仍需要引起临床的重视。有研究显示，PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结阳性转移率高达26.7%[12]，远高于大部分研究中的阳性率，考虑不同研究中病人基线情况差异导致阳性率的不同。由此可见，右侧喉返神经深层淋巴结的清除至关重要，一旦淋巴结清除不彻底导致转移复发，可能会使病人失去根治的机会。本研究中还有2例病人，在浅层淋巴结未出现转移的情况下，出现了深层淋巴结的转移，这与PTC病人淋巴结跳跃式转移特性有关，可直接转移至气管旁右喉返神经深层而不侵袭浅层淋巴结[13]，而这种情况更加需要临床注意。

我们对PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的影响因素进行分析发现，肿瘤多发、肿瘤直径≥10 mm、右侧喉返神经浅层淋巴结阳性及颈侧区淋巴结阳性是影响PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的独立危险因素。当PTC病人快速冰冻病理检查结果提示病人肿瘤直径≥10 mm或肿瘤病灶呈多发性时，应仔细检查右侧喉返神经深层区域，肿瘤直径越大，发生气管旁淋巴结转移的概率越大，病灶越多，发生淋巴结转移的可能性越高，与Ryu 等[14]研究结果相似，即使肿瘤直径≤10 mm但病灶呈多发性时，仍有较大可能出现右侧喉返神经深层淋巴结转移。同时，当PTC病人术中发现气管旁右喉返神经浅层区域及颈侧区域存在可转移的淋巴结，也需重视右喉返神经深层淋巴结转移的筛查。有研究表明，右喉返神经深层淋巴结转移与肿瘤包膜侵犯程度密切相关[15-16]。本次研究未发现包膜侵犯程度是影响PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的独立危险因素，其相关性还需进一步研究。此外，目前临床上对VIb区淋巴结与疾病复发风险的相关性研究较少，Li 等[17]研究提示，右侧喉返神经深层淋巴结清扫术后，可以使术后病理分期及术后复发风险分层更加明确，尤其是单独的右侧喉返神经深层淋巴结转移，更提示了PTC病人术后复发率增加，生存率降低。

右侧喉返神经深层淋巴结清扫对于PCT病人具有重要价值，但手术区域空间狭小、暴露困难，且组织血运丰富，在清扫操作中易出血，右侧喉返神经深层与颈深筋膜的深层密切连接，清扫时需移动深层淋巴结至浅层，在位置交换的过程中容易造成喉返神经损伤。本研究中术后并发症发生率为7.5%，高于文献报道[18]，可能与入组病例数较少，且既往临床对深层淋巴结清扫的开展经验不足有关。在喉返神经深部淋巴结清扫时需要严格遵循深层淋巴结清扫的手术指征，选择合理的手术范围，识别高危因素并进行深层淋巴结清扫。目前，临床上提出通过纳米炭淋巴示踪技术进行淋巴结清扫，以提高淋巴结清扫数目及阳性淋巴结数目[19]。

综上所述，对PTC病人右侧喉返神经深层淋巴结转移的发生及清扫应受到重视，尤其存在右侧喉返神经淋巴结转移的高危因素的病人，更需要积极进行深层淋巴结的清扫，最大程度保证淋巴结清扫的彻底性，降低术后复发的风险。