李荣发，郑锐年，袁崇德

（东莞市人民医院1.普外科；2.肿瘤内科，广东东莞523000）

胃癌是消化科常见的恶性肿瘤之一，致死率较高，患病患者早期症状不明显，少数患者会出现恶心、呕吐等与消化道溃疡相似的症状，无法引起人们重视[1-2]。随着病情的变化，患者会出现疼痛、体重减轻等进展期胃癌症状。目前的主要治疗方法是外科手术，但开腹手术对患者伤害较大，且出血量大、恢复慢，不适用于身体状况差的患者；腹腔镜手术创伤小，患者术后恢复快，在早期胃癌中的疗效已经获得临床认可[3-5]。由于胃部血供丰富，解剖结构比较复杂，且需要大范围地清扫淋巴结，腹腔镜下进展期胃癌根治术有一定的难度，手术效果具有较大争议[6-7]。本研究对进展期胃癌患者行腹腔镜根治术，结果显示其对患者损伤小、术中出血量少、淋巴结清扫效果好、患者术后恢复快、炎症因子水平和并发症发生率低，且患者生存率与开腹手术无明显差异。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月－2019年6月本院收治的70 例进展期胃癌患者为研究对象，随机分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。观察组术前C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）为（4.7±1.2）mg/L、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）为（45.2±13.3）μg/L，与对照组的（4.6±1.2）mg/L和（45.8±13.5）μg/L 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：患者均经病理检查确诊为进展期胃癌；年龄＞18 岁且＜70 岁；电子胃镜、腹部增强CT检查显示患者未出现其他部位转移；具有良好沟通能力，愿意配合研究者。排除标准：合并其他恶性肿瘤的患者；出现肿瘤转移的患者；精神障碍患者；合并其他脏器严重疾病患者。本研究通过东莞市人民医院伦理委员会审批同意，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组行腹腔镜辅助远端胃癌根治术。患者取仰卧位，给予气管插管全身麻醉。用12 mm透明穿刺器垂直穿入腹壁以建立气腹，置入电视镜，并于腔镜监视下，于脐上5 cm 水平处旁开左右各5 cm 及脐下3 cm 处旁开左右各5 cm 分别置入相应穿刺器，加上脐部视野孔，共5孔。探查肿瘤位置，判断是否发生腹腔内转移、周围组织是否受到侵犯后，将胃大网膜展开，沿横结肠从右向左至脾门、贲门左侧将其切开，并剥除横结肠系膜前叶至胰腺上缘和胰尾部。于幽门下解剖出胃网膜右动静脉，将其切断、双重结扎后，清扫第6组淋巴结。再将大网膜置于肝下，提起胃后壁，经胃后壁于幽门上解剖出胃右动静脉，清扫第5组淋巴结。然后游离肝十二指肠韧带，将其裸化，清扫第12 组淋巴脂肪组织。接着解剖出胃左血管，清扫第1 和7 组淋巴结，并分离贲门右侧，同时解剖出肝总动脉，清扫第8 和9 组淋巴结。此时，胃周已游离充分，淋巴结已清扫干净。将标本取出后，重建患者消化道。见附图。

附图 腹腔镜辅助下远端胃癌根治术的关键步骤Attached fig.Key steps of laparoscopy-assisted radical gastrectomy

1.2.2 对照组行开腹远端胃癌根治术。患者取仰卧位，给予气管插管全身麻醉。于患者腹部正中间做一20 cm的切口，探查肿瘤位置及其与周围组织的关系后，将结肠膜前叶及胰腺包膜剥离，离断相关胃部血管与韧带，清除淋巴结，方法同腹腔镜辅助远端胃癌根治术。再用大量盐水冲洗腹腔至干净，检查无活动性出血后，于吻合口附近放置一条胶管，并放置一条盆腔引流管，最后逐层关腹。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术指标、术后恢复情况、血清炎症因子水平、术后并发症和生存率。其中，手术指标包括：切口长度、手术时间、术中出血量和淋巴结清扫个数；术后恢复情况包括：下床时间、术后排气时间和住院时间；血清炎性因子包括：CRP 和IL-6，采用酶联免疫吸附试验进行检测；术后并发症包括：切口感染、吻合口出血、吻合口瘘和肺部感染等。

1.4 术后随访

两组患者术后随访时间为6～30 个月，平均16个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组切口长度为（5.7±0.8）cm，明显较对照组的（20.6±1.9）cm 短（P＜0.05）；术中出血量为（185.2±68.6）mL，明显较对照组的（387.4±120.5）mL少（P＜0.05）。观察组手术时间为（275.3±42.6）min，明显较对照组的（201.5±29.8）min 长（P＜0.05）。观察组淋巴结清扫数目为（23.6±5.8）个，与对照组的（24.2±6.1） 个比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

组别观察组（n=35）切口长度/cm 5.7±0.8手术时间/min 275.3±42.6术中出血量/mL 185.2±68.6淋巴结清扫个数/个23.6±5.8对照组（n=35）t值P值20.6±1.9 12.65 0.000 201.5±29.8 10.26 0.023 387.4±120.5 20.16 0.000 24.2±6.1 0.47 0.231

2.2 两组患者术后恢复情况比较

观察组下床时间（2.9±0.9）d、术后排气时间（4.1±0.7）d 和住院时间（13.1±2.8）d，明显较对照组的（4.8±1.2）、（5.2±1.1）和（20.2±4.3）d短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups （d，±s）

表3 两组患者术后恢复情况比较 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups （d，±s）

组别观察组（n=35）下床时间2.9±0.9术后排气时间4.1±0.7住院时间13.1±2.8对照组（n=35）t值P值4.8±1.2 3.74 0.028 5.2±1.1 2.84 0.034 20.2±4.3 5.67 0.007

2.3 两组患者血清炎性因子比较

术后3 d，观察组CPR（18.3±1.4）mg/L、IL-6（92.4±15.3）μg/L，明显较对照组的（29.1±2.4）mg/L和（118.3±14.4） μg/L 低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后3 d血清炎性因子比较 （±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups 3 days after operation （±s）

表4 两组患者术后3 d血清炎性因子比较 （±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups 3 days after operation （±s）

组别观察组（n=35）CRP/（mg/L）18.3±1.4 IL-6/（μg/L）92.4±15.3对照组（n=35）t值P值29.1±2.4 4.36 0.012 118.3±14.4 8.52 0.009

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组出现吻合口出血和肺部感染各1 例，对照组出现切口感染2 例、吻合口出血2 例、肺部感染4 例，观察组并发症发生率5.7%，明显低于对照组的22.9%，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.5 两组患者生存率比较

观察组术后1 和2年的生存率分别为85.8%和60.0%，与对照组的85.8%和57.1%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

早期胃癌是指癌组织仅侵犯胃黏膜层未穿过黏膜下层的胃癌，与是否发生淋巴结转移及大小无关，术后5年生存率可在90%以上[6]，其临床表现主要包括：食欲减退、恶心和呕吐等，类似消化不良，多数患者未引起重视，随着病情的发展，逐渐演变为进展期胃癌。进展期胃癌是指癌组织侵入患者胃壁肌层或穿过肌层到达浆膜层的胃癌，依据肿瘤形态可分为：浅表型、肿块型、溃疡型和浸润型。其中，浸润型患者胃壁通常会增厚和变硬，进而形成皮革胃[1，3，5]。手术是治疗的最佳选择，对于未发生其他脏器与腹腔种植的患者均可行手术治疗，若肿瘤未穿透胃壁可选择远端、近端或中间切除术，已发生淋巴结转移者需选择根治术[2，6]。开腹远端胃癌根治术的效果已经获得临床认可，但其切口长度长达20 cm，对患者创伤较大（特别是年老患者）、术后不易恢复，且由于不能早期下床和进食，容易引起并发症[8-10]。腹腔镜下早期胃癌根治术于1994年由KITANO首次报道[11]，目前已广泛应用于临床并获得认可。开腹与腹腔镜下早期胃癌根治术的效果均较好，腹腔镜具有创伤小、患者应激反应轻和恢复快的优点[11-12]。因为淋巴结转移是影响胃癌患者预后的一个重要因素，所以进展期胃癌根治术对淋巴结的清扫要求在D2 以上，包括14 组淋巴结。由于胃部血供很丰富，解剖结构复杂，腹腔镜下远端胃癌根治术用于进展期胃癌时，术中根治性清除淋巴结有一定的困难，要求术者熟悉胃部解剖结构，团队之间配合默契[13-15]。目前，哪种手术方式更好仍存在较大争议，选择合适的手术方案可明显提高治疗效果，降低术后并发症发生率[8，16]。

本研究对70 例进展期胃癌患者行开腹与腹腔镜下远端胃癌根治术，结果显示，观察组切口长度明显较对照组短，术中出血量明显少于对照组，提示：腹腔镜下远端胃癌切除术对患者损伤少，与文献[10，12]报道一致。同时，观察组淋巴结清扫数目与对照组比较，差异无统计学意义，提示：腹腔镜下淋巴结清扫效果与开腹手术相当。观察组手术时间较对照组长，可能与手术操作的困难程度及医生的熟练程度有关。观察组术后恢复情况明显较对照组好，提示：腹腔镜对患者创伤小，有利于促进患者早期下床活动和排气，并减少住院时间。观察组CPR 与IL-6 表达水平明显低于对照组，这与腹腔镜对患者创伤小和引起患者应激反应轻有一定关系。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，这可能与该术式对患者创伤小、患者术后可以早期活动、有利于早期排气和进食有关。观察组生存率与对照组无明显差异，提示：腹腔镜下远端胃癌根治术在进展期胃癌患者中的治疗效果与开腹手术相当，但腹腔镜对患者创伤小，且术后并发症发生率低，在临床应用中具有一定优势[2，10-11]。

综上所述，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术对进展期胃癌患者损伤小、术中出血量少、淋巴结清扫效果好、术后恢复快、炎症因子水平低、并发症发生率低，且患者生存率与开腹手术无明显差异，值得临床推广应用。但本研究选取的病例数较少，仍需进一步扩大样本量来为临床提供更多的依据。