孙志强 徐建

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是由上呼吸道塌陷引起的、反复发作的完全或部分呼吸停止，可导致呼吸暂停或低通气，表现出各种症状，包括鼾声大、白天嗜睡、头昏、晨起头痛等。OSAS在普通人群中发病率较高，女性为2%～3%，男性为6%～9%；且随着年龄增长而升高，在＞50岁人群中，男性患病率约为17%，女性患病率约为9%[1]。该病可对患者生活质量造成极大的负面影响，增加心血管疾病发病率和死亡率。OSAS与心血管疾病密切相关，如高血压、心力衰竭、心房颤动、中风等[2]。此外，OSAS可使交通事故的发生风险增加7倍，并与清晨易怒明显相关[3]。多导睡眠图监测是诊断OSAS的金标准，主要衡量指标是呼吸暂停-低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI），但明确诊断时往往较晚。OSAS与心律失常可能存在密切联系，故本文对两者的关系及心脏电生理机制作一综述，为寻找更便捷的筛查或诊断方法提供依据。

1 OSAS与心房颤动的关系

流行病学研究表明，OSAS会增加心房颤动患病风险。早在1993年的一项研究揭示了OSAS与心房颤动可能存在潜在关联，但差异无统计学意义[4]。1998年，某研究证实OSAS与心房颤动之间存在相关性，且差异有统计学意义[5]。但该研究缺点在于样本人群中只有规模较小的男性，存在性别偏倚。2004年，某研究表明心房颤动与非心房颤动患者OSAS发生率比较差异有统计学意义（49%比32%，P＜0.05）[6]。某研究对＜65岁人群发生心房颤动的影响因素进行分析，发现年龄、男性、冠心病、肥胖、夜间血氧饱和度降低是其影响因素，其中夜间血氧饱和度降低的影响最大[7]。而OSAS与夜间血氧饱和度降低显著相关。一项566例患者参与的对比研究中，伴发严重OSAS组患者在动态心电监测中发生心房颤动高达5%，而不伴OSAS组的心房颤动发生率为1%[8]。

同样值得引起关注的是，在治疗心房颤动过程中，OSAS的存在会导致心房颤动复发。一项118例心房颤动患者参与的临床研究表明，经电复律治疗后随访12个月，未经治疗OSAS患者组心房颤动复发率明显高于无OSAS组、伴OSAS但经过持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗组[9]。在心房颤动经射频治疗后的患者中也得到类似结果。174例心房颤动患者行肺静脉隔离手术，合并严重OSAS组心房颤动复发率明显高于无OSAS组[10]。另有研究表明，伴OSAS心房颤动患者行肺静脉隔离手术后，CPAP治疗可减少心房颤动复发[11]。

研究证明，OSAS可通过对心房结构和电路的重构导致心房颤动发生[12]。另外，OSAS亦可通过突然的胸腔负压反复牵拉心房导致左心房增大[13]，而左心房增大可导致肺静脉出口重塑，进而导致心房颤动的发生[14]。在接受经导管射频消融的心房颤动患者中，中重度（AHI＞15）OSAS患者较轻度（AHI＜15）患者有更大的左心房/体表面积指数[15]，而该指数与心房颤动发作及复发密切相关。因此，OSAS可通过增大左心房进而导致心房颤动的发生。

2 OSAS与心房扑动的关系

OSAS会导致肺动脉压力升高，进而导致房性心律失常，除了上文阐述的心房颤动外，还有典型心房扑动。因为心房扑动与心房颤动多交替或先后发作，因此相关研究多集中在OSAS与心房颤动的关系上，而OSAS与心房扑动的研究较少。

一项前瞻性研究对56例接受典型心房扑动射频消融术患者行OSAS筛查，发现82%的患者并发OSAS，其中45%合并严重的OSAS[16]。在这项研究中，38%的患者在射频消融术后随访中并发心房扑动，对OSAS患者启动CPAP治疗可显著降低发生率。然而，如果心房扑动在射频消融术前就已经存在，CPAP治疗并不能降低其发生率，其机制可能是心房已经发生纤维化受损，而CPAP不能逆转。

3 OSAS与病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）的关系

OSAS患者普遍存在变时功能不全的心动过缓、不同程度的窦房传导阻滞和心动过速-心动过缓综合征组成的SSS[17]。一项小规模研究表明，23例中重度OSAS患者随访16个月，出现窦性停搏和窦性心动过缓比例为22%[18]。另有研究评估38例SSS患者心电状况，87%患有OSAS，其中32%为严重OSAS，这进一步支持OSAS与SSS之间存在关联的观点。但也有研究表明不同的观点。2014年一项OSAS与症状性心动过缓关系的横断面研究将190例患者根据罹患OSAS风险不同分为高风险组和低风险组，采用多元回归方法控制混杂因素的影响后，最终得出罹患OSAS风险与缓慢心律失常无统计学差异[19]。然而，这项研究有其局限性，特别是缓慢心律失常的诊断不是根据心电图，而是基于病历回顾。

4 OSAS与室性心动过速/心源性猝死的关系

室性心律失常也与OSAS有关，其机制与多种因素有关，如心室肥厚、QT间期延长、自主神经失衡致自律性异常等[20]。某研究对35例室性心律失常患者行OSAS筛查，结果显示60%的患者合并OSAS，其中22%为严重OSAS（AHI＞30）[21]。一项对112例心源性猝死患者的研究结果显示，AHI与心源性猝死明显相关，当AHI＞40时，猝死发生率明显增加[22]。

一项长达15年的纵向随访研究结果显示，心源性猝死是OSAS患者的最大风险[23]。该研究通过回归分析揭示心源性猝死的预测因子，结果发现年龄大（＞60岁）、平均夜间氧饱和度＜93%（特别是显著降低＜78%、AHI＞20）等提示心脏骤停风险增加。

5 OSAS与起搏器植入的关系

起搏器植入人群中OSAS患病率明显增加；同时，起搏器植入也是部分OSAS患者的一种可能治疗手段。研究表明，心房超速起搏（atrial over-drive pacing，AOP）是降低OSAS患者AHI的有效方法[24]。但该研究团队在之后的研究中推翻了这一结论，认为AOP对改善OSAS无效[25]。目前无其他研究支持AOP对OSAS的治疗效果。在另一项研究中，对16例OSAS患者进行CPAP/AOP转换治疗，结果显示CPAP对改善OSAS有益，而AOP对改善OSAS无效。得益于心力衰竭的改善，只有心脏再同步化治疗才能改善中枢性睡眠呼吸暂停相关的睡眠呼吸障碍[26]。

与普通人群相比，起搏器植入人群中OSAS患病率明显升高。一项欧洲多中心多导睡眠图研究显示，房室传导阻滞（atrio-ventricular block，AVB）行起搏器植入人群中OSAS患病率为68%，SSS行起搏器植入人群中OSAS患病率为58%[27]。目前关于SSS与OSAS密切相关已有清晰论述，但是AVB与OSAS是否有关仍有分歧。有研究表明，超过50%的SSS患者会在睡眠中出现心脏传导阻滞[28]。在一项400例OSAS患者参与的研究中，18%患者发生心动过缓，其中9%～13%发生心脏传导阻滞[29]。在另一项研究中，对239例诊断为睡眠呼吸暂停（AHI＞10）患者行24 h动态心电监测，结果显示17例患者出现Ⅱ度或Ⅲ度AVB或窦性停搏＞2 s，仅发生在呼吸暂停和低通气期间，并且AVB的发生和睡眠呼吸暂停严重程度呈正相关；同时表明AVB发生与年龄无关，与肥胖密切相关[30]。

6 心脏电生理机制

OSAS的病理生理学包含一系列心电生理参数改变：自律性异常，触发活动，心房有效不应期缩短，QT间期延长，结构性心房或心室损伤后纤维化边缘区存在慢传导区而引起的折返等。OSAS患者在睡眠期间会反复出现低氧-复氧交替，交感或副交感神经激活导致自律性增强或降低，从而发生心律失常[31]。在周期性睡眠呼吸暂停中可观察到血钾调节失调，这是导致自律性异常机制之一[32]。早期或延迟去极化到达膜电位阈值时会引起触发活动，从而导致自发的动作电位。这种触发反应导致早搏等一系列快速心律失常。在病理生理学上，OSAS常引起组织细胞缺氧、酸中毒，而这可作为导致早期去极化因素之一[31]。另外，OSAS常伴有儿茶酚胺水平升高，从而导致延迟去极化[33]。在心电图学中，T波顶峰和T波末端的时间间隔常作为心肌复极的量化指标；这一间期延迟与室性心律失常、心源性猝死相关[34-36]。在OSAS患者中可观察到这一间期延长，经CPAP治疗后可得到明显纠正[37]。此外，在OSAS患者中可检测到心房有效不应期缩短[38]，进而导致心房颤动。某研究纳入44例既往阵发性心房颤动患者，在模拟睡眠呼吸暂停模型中观察到胸腔压力波动可引起房性早搏和复极改变，进而导致阵发性心房颤动发作[39]。

7 小结

OSAS可通过反复的低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、胸腔内压力波动、呼吸暂停后觉醒等一系列机制导致心律失常发生。本文通过查阅相关文献阐述OSAS与心房颤动、心房扑动、SSS、室性心动过速/心源性猝死、起搏器植入等密切相关，同时分析了其心脏电生理机制。但目前尚缺乏干预性随机对照试验来证实OSAS与心律失常的关系。