郑晖 洪晓燕 席绍松

根据最新的专家共识，脓毒症被定义为宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍[1]。脓毒症相关性脑病（sepsis-associated encephalopathy，SAE）是脓毒症患者常见的并发症之一，被定义为中枢神经系统之外的系统感染所引起的弥漫性脑功能障碍，且没有其他诊断可以解释神经系统状况（如中枢神经系统感染等）。研究表明，约70%的脓毒症患者可能会发生SAE[2]，其临床表现视病情严重程度不同可表现为轻度意识障碍、定向障碍、认知功能受损，严重时可出现抽搐、深度昏迷等[3-4]。由于SAE发病率和病死率均较高，目前是重症医学的研究热点。本研究对127例SAE患者的临床资料进行分析，以探讨SAE患者28 d病死的影响因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2019年12月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科收治的127例SAE患者为研究对象，其中男90例，女37例；年龄64（48，76）岁；基础疾病：高血压41例，糖尿病23例，恶性肿瘤22例；心功能分级Ⅲ～Ⅳ级19例；序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分7（5，10）分；急性生理与慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分15.0（12.0，19.5）分。纳入标准：（1）脓毒症符合2016年危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会关于全身性感染定义国际会议制定的脓毒症3.0诊断标准[1]；（2）符合SAE的诊断标准：有明确的认知及神经精神障碍、谵妄表现（如注意力不集中、定向障碍、思维改变、精神运动减慢、躁动等），格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）＜15分。排除标准：（1）合并原发的神经系统疾病，如中枢神经系统感染、脑血管疾病、自身免疫性脑炎、癫痫等；（2）合并非神经系统疾病，如代谢性疾病、风湿血液系统疾病等；（3）中毒、有戒断症状；（4）存在与镇痛、镇静相关的认知效应。本研究经浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者性别、年龄、基础疾病、感染部位、主要病原体以及诊断脓毒症后第一个24 h内血生化指标、心功能分级、SOFA评分、APACHEⅡ评分。主要病原体是指合并多种病原体时，与原发感染有关的主要病原体。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。呈偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whintey U检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析SAE患者28 d病死的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与病死组临床资料比较127例SAE患者28 d存活73例（57.5%），病死54例（42.5%）。存活组与病死组在年龄、合并糖尿病比例、降钙素原水平、心功能分级Ⅲ～Ⅳ级比例、SOFA评分、APACHEⅡ评分等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在性别、合并高血压比例、合并恶性肿瘤比例、不同感染部位比例、不同主要病原体比例、内毒素、白细胞计数、血肌酐等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 存活组与病死组临床资料比较

2.2 SAE患者28 d病死的影响因素分析 以28 d生存结局为应变量，以上述差异有统计学意义的6个因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果发现SOFA评分（OR=1.198）、APACHEⅡ评分（OR=1.168）是SAE患者28 d病死的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 SAE患者28 d病死的影响因素分析

3 讨论

研究表明，SAE主要临床表现包括谵妄、认知障碍、学习记忆力减弱、昏迷、抽搐等[5]，其发生机制可能涉及脑微血管细胞功能障碍、血脑屏障完整性丧失、线粒体功能障碍、小胶质细胞和星形细胞活化、神经元凋亡等[6-7]。由于其发病率和病死率均较高，是目前重症医学研究的热点。由于缺乏多中心、大样本的调查，各文献报道的SAE病死率也有所不同。近期研究报道SAE患者28 d病死率为45.95%，180 d病死率为55.41%[8]。本研究显示，127例SAE患者28 d病死率达42.5%。在重症监护病房，老年患者罹患脓毒症的风险更高，死亡风险也明显增加[9]。本研究单因素分析发现，存活组与病死组在年龄、合并糖尿病比例、降钙素原水平、心功能分级Ⅲ～Ⅳ级比例、SOFA评分、APACHEⅡ评分等方面比较，差异均有统计学意义。合并基础疾病的脓毒症患者往往病情进展更迅速，且预后不良，尤其是合并糖尿病、急性肾损伤、慢性阻塞性肺疾病等患者，更易诱发中枢神经系统并发症[10]，与本研究结果相似。多因素logistic回归分析发现，SOFA评分、APACHEⅡ评分是SAE患者28 d病死的独立影响因素，这进一步证实了SOFA评分、APACHEⅡ评分作为重症监护病房最常用的评估系统，在疾病危重程度和预后评估方面的优势；同时提示SAE患者的基础健康状况及发病时危重程度与其出现不良结局密切相关。

此外，本研究显示SAE患者感染的主要部位包括呼吸道、胆道、胃肠道、泌尿系、血液、皮肤和软组织，检测出的主要病原体有肠杆菌、肠球菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、葡萄球菌等。有动物实验发现，粪菌移植可以改变脓毒症小鼠的肠道菌群，而迷走神经可能是肠道菌群与SAE之间的关键中介，提示粪菌移植和迷走神经阻断是SAE的潜在治疗靶点[11-12]。虽然本研究并未发现胃肠道感染和肠道菌群对SAE患者28 d不良结局有显著影响，但肠道菌群稳态失调对SAE发生、发展的影响值得进一步深入研究，尤其是上下游启动机制，这可能会对探索SAE发病机制和早期诊断提供新的思路。

综上所述，SOFA评分、APACHEⅡ评分是预测SAE患者28 d病死的独立影响因素。