戴建芯，麦晓俊，潘灿威

（广东省特种设备检测研究院佛山检测院，广东 佛山 52800）

1 事故概况及经过

2020年7月某日上午7时50分许，某五金铝业有限公司的一名操作员使用电动单梁起重机，在吊运货物过程中，吊框和装载的铝型材发生坠落，将该公司一名扎料工人砸伤，后经送医院抢救无效死亡。

调取事故车间监控可以看到，事故发生时，一名起重机操作人员正在进行操作起重机通过吊框起吊一扎长条铝型材，在搬运到仓库过程中，铝型材剧烈摇晃后，导致重心失衡与吊框一起倾侧滑落，刚好砸在正下方一名扎料工人身上。

2 事故调查情况

2.1 现场勘查

（1）设备情况：现场用于吊装铝型材的设备为一台电动单梁起重机，控制方式为遥控，起升机构为电动葫芦，起重设备无出厂资料，横梁上额定起重量标志为2.9t。该起升机构设置了起重量限制器，起升高度限位器，吊钩设置了防脱钩装置。（2）吊具情况：现场用于吊装铝型材的吊具由三部分组成，分别为起重机吊钩、矩形吊架、长方体货框。矩形吊架通过几何中心的圆孔悬挂在吊钩上，两侧各有两个槽位，用于卡住吊框吊耳，但未设置防脱装置。长方体货框用于堆放铝型材，四端各有一个吊耳，为方便装卸吊框，四个吊耳的开口为同一方向。货框的长为600cm、宽为80cm、高为60cm，重量约110kg。吊具情况如图1、图2所示。（3）正在起吊的重物情况：长条形铝型材，堆放在长方形货框内，重约0.3吨。

图1 涉事起重机矩形吊架

图2 涉事起重机长方体货框

2.2 现场询问及查阅笔录

（1）事发时，三名扎料工人在电动单梁起重机停放侧下方的包装区包装作业。（2）事发时，一名操作工通过起重机遥控装置操作涉事起重机将包扎好的铝型材从包装区吊运至该车间的堆放区。（3）通过笔录了解：操作工为该公司职工，主要从事起重机操作工作，持有特种设备操作证。事发当天正常上班，在操作使用2.9t移动起重机吊起装有铝型材货物的金属货框，起吊约2.5m高后。水平移动过程中，金属货框中货物突然倾卸，金属货框左右摆动后突然脱落，砸中在旁扎货岗位的员工。公司车间主管马上将伤者送往医院，抢救无效死亡。（4）通过现场询问后，了解得到，涉事公司未制定吊装工序的操作规程及培训具体操作步骤，只对起重机操作工进行口头的起重机械安全警示教育和技能培训，车间工人未了解吊装及包装岗位的危险因素、防范措施和事故应急措施。车间内未张贴安全警示标志和设置安全防护设施。事发时，该公司未安排专门人员进行现场安全管理，实施有效监督。

2.3 查阅相关法规及标准

根据TSG Q7015—2016《起重机械定期检验规则》（以下统称定检规）第5条的规定：起重机械吊具，是指用于将需要吊运的重物与起重机械承载钢丝绳（或者链条）联结起来，以实现吊运目的的起重机械部件，属于起重机械本体的一部分。根据GBT 6974.1-2008《起重机术语第1部分：通用术语》，定检规所描述的为吊具为固定吊具，能方便地从起重机上拆下并与有效起重量分开的为可分吊具。涉事的吊架属于起重机械可分吊具，不属于起重机本体的一部分，不属于定检规检验的范围。

根据原质检总局2014年第114号文关于修订《特种设备目录》的公告中对起重机械的定义为：是指用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量大于或者等于3t，且提升高度大于或者等于2m的起重机。该设备不纳入特种设备监管范围，无须首次检验和定期检验。

3 事故初步原因分析

通过现场勘查，查阅笔录和询问相关人员，分析和推断事故原因如下：

（1）吊具存在设计缺陷：吊装过程中，用于连接金属货框的吊架，未设置防脱装置。为装卸方便，金属货框四个吊耳的开口为同一方向，一旦货框在吊运过程中向吊耳的方向翘起，吊框将会发生坠落的危险。（2）操作工违规操作：操作工在吊运铝型材的过程中未能有效识别危险源及危险区域，起重机吊运重物时，没有避开生产工作岗位人员，且起吊重物离地面过高。起重机操作人员在重物不平衡引起重物滑动时仍强行作业。其操作行为不符合GB/T6067.1-2010《起重机械安全规程》第17.2.5a2：“载荷刚被吊离地面时，要保证安全，而且载荷在吊索具或提升装置上要保持平衡”、17.2.5e：“吊运载荷时，不得从人员上方通过”等相关规定要求，其操作行为属于违规操作。（3）涉事公司起重机械安全管理不到位：涉事公司未制定吊装工序的操作规程及培训具体操作步骤，只对起重机操作工进行口头的起重机械安全警示教育和技能培训，车间工人未了解吊装及包装岗位的危险因素、防范措施和事故应急措施。车间内未张贴起重机械作业的相关操作规程和安全警示标志，未设置安全防护设施。操作工在违规操作涉事起重机械时，公司未能及时发现并对其违规行为进行制止。

综上述分析，事故的直接原因为该公司起重机所采用吊具（属具）的吊架和吊耳没有具备防止吊框滑落的功能和操作工的违规操作。间接原因为该公司对生产员工未进行起重作业安全知识培训，该公司未建立完善的起重作业安全管理制度。主要原因为违规操作、公司选用吊具不当和管理不当。次要原因为该公司相关管理人员安全管理不到位和作业人员安全意识淡薄。

4 事故总结及防范措施

针对此次事故，应做好以下几点防范措施：

（1）该公司自制的吊架和吊耳没有具备防止吊框滑落的功能，致使货框非常容易从吊架槽位处脱落，因此，应使用具有防脱功能的闭合环扣和吊耳开口不同向的货框。（2）完善安全管理制度和安全操作规程。应加强对起重机械作业人员的安全警示教育和技能培训，建立健全起重机械安全管理制度，根据实际情况制定科学合理的安全操作规程，督促监督作业人员按章操作，确保起重机械使用安全。（3）立即组织开展非法定检验起重机械安全隐患的自查自纠。全面排查起重机械安全方面存在的问题，及时消除相关隐患；加强起重机械日常维护和定期检查，确保其使用过程安全可靠。（4）制定相关的应急预案及演练，鉴于吊运铝型材过程中，铝型材体积较大，存在一定的安全隐患，有必要做好应急演练，让车间工人学会避开危险，让公司相关人员学会迅速处理各类工伤事故，将危害降到最低，保障人员生命财产安全。

5 结语

综上所述，本文针对铝型材和金属货框发生坠落事故，通过事故现场的调查情况，分析事故产生的直接和间接原因、主要和次要原因，并进行了事故总结，提出相应防范措施，为吊装铝型材相关企业正确操作起重机提供参考和技术支持。