霍光辉

（河南省遂平仁安医院骨外科 遂平463100）

跟骨骨折多因从高处坠落、挤压等引起，主要症状为足跟部剧烈疼痛、肿胀等，若未得到及时治疗，将严重影响患者日常生活[1]。目前，钢板内固定术已成为临床治疗的首选方案，传统“L”形切口入路为主要入路方式，但会增加并发症发生，影响疾病预后[2]。近年来，随着临床对跟骨结构不断深入研究，并与微创手术不断融合创新，在跗骨窦入路基础上提出了采用跗骨窦“八”字切口入路方式，且逐渐被用于跟骨骨折手术治疗中[3]。但现阶段，临床有关跗骨窦“八”字切口入路钢板内固定术治疗效果的研究较少。基于此，本研究旨在分析不同入路钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018 年9 月～2020 年7 月收治的80 例跟骨骨折患者临床资料，按治疗方式不同分为A 组39 例和B 组41 例。A 组男 23 例，女性 16 例；年龄 26～58 岁，平均（36.69±3.12）岁；跟骨骨折 Sanders 分型：Ⅱ型 18 例，Ⅲ型21 例。B 组男 25 例，女 16 例；年龄 25～58 岁，平均（36.57±3.07）岁；跟骨骨折 Sanders 分型：Ⅱ型 18例，Ⅲ型23 例。两组一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经X 线检查确诊为闭合性跟骨骨折；符合手术指征；临床资料与影像学资料完整。（2）排除标准：存在其他部位骨折；骨折前足部功能异常；合并免疫缺陷性疾病；合并全身急慢性感染性疾病。

1.3 治疗方法 两组均接受钢板内固定术治疗，A组患者行传统“L”形切口入路，麻醉后，从外踝上2 cm 处至第5 跖骨基底方向取“L”形手术切口，长度9～10 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，游离腓骨长短肌腱，使用3 枚克氏针对骰骨、腓骨及距骨进行固定，牵引皮瓣与肌腱组织，充分显露跟骨与关节面，使用骨膜剥离器复位塌陷的骨块，恢复Bohler 角、Gissane 角，再对跟骨进行挤压以复位骨折端，经C型臂X 线机观察复位良好后，选取合适的钢板固定，固定完成后用生理压水冲洗术野，缝合切口，给予常规引流。B 组患者行跗骨窦“八”字切口入路，应用美蓝在手术区域标记出“八”字切口，麻醉后使用长4 mm 克氏针牵引跟骨结节，同时助手握住患肢进行对抗牵引，恢复跟骨高度，并采用挤压手法恢复跟骨宽度。在外踝尖下1 cm 处取长度3 cm 的横形切口（即跗骨窦切口），切开皮肤到达浅筋膜处，锐性分离内部组织，避免对腓肠神经造成损伤，牵开腓骨长短肌腱鞘，将跗骨窦内软组织清除，使距下关节面充分暴露，直视下使用骨膜剥离器复位塌陷的骨块，关节面平整后使用2 枚克氏针暂时固定。随后在跟骨后外侧取长度4 cm 的纵行切口，与跗骨窦切口呈“八”字形，分离到跟骨外侧壁与跟骨结节处，使用克氏针撬拨恢复Bohler 角、Gissane 角，再使用克氏针暂时固定，经C 型臂X 线机透视复位成功且关节面平整后，选取合适的钢板从后侧切口顺着跟骨外侧壁插入，并使用螺钉固定，C 型臂X 线机透视钢板固定良好后，使用生理盐水冲洗术野，逐层缝合切口，常规引流。两组患者术后均随访6 个月。

1.4 评价指标 （1） 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角比较：术前与术后6 个月，分别采用X 线检查 Bohler 角、Gissane 角。（2）两组足部功能优良率比较：术后6 个月采用美国矫形外科足踝协会Maryland 足功能评分（AOFAS）[4]进行评估，满分100 分，90 分≤评分≤100 分为优，75 分≤评分＜90分为良，50 分≤评分＜75 分为可，评分＜50 分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）并发症发生情况比较：随访期间，比较两组皮瓣坏死、切口感染、腓肠神经损伤发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件分析处理数据，以（）表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角比较 术后6 个月，两组Bohler 角、Gissane 角均较术前增大（P＜0.05），但组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角比较（°，）

表1 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角比较（°，）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

时间 组别 n Bohler 角 Gissane 角术前B 组A 组41 39 tP术后B 组A 组41 39 tP 12.22±3.54 12.62±3.16 0.532 0.596 27.48±3.21*26.74±2.28*1.183 0.240 95.74±10.06 96.05±10.24 0.137 0.892 121.45±4.77*120.58±4.06*0.876 0.384

2.2 两组足部功能优良率比较 B 组足部功能优良率较A 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组足部功能优良率比较[例（%）]

2.3 两组并发症发生情况比较 B 组并发症发生率较A 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

跟骨为足部最大的一块跗骨，解剖结构较为特殊，主要以松质骨为主，且覆盖在表面的皮肤与皮下组织较薄，一旦受到外力撞击，极易引起骨折。SandersⅡ型、Sanders Ⅲ型跟骨骨折病情严重，保守治疗效果较差，故钢板内固定术已成为治疗跟骨骨折的首选治疗方式[5]。传统“L”形切口入路为经典入路方式，可充分暴露骨折部位，易于放置钢板，但手术创伤性较大，易引起并发症发生，不利于术后康复[6～7]。因此，探寻一种能够有效复位骨折，并且安全性较高的入路方式逐渐成为临床关注焦点。

Bohler 角、Gissane 角常被临床用于评估跟骨骨折手术治疗效果，Maryland 评分为临床评估足部功能主要的定量指标，以Maryland 评分≥75 分作为判断足部功能优良率的分界值[8]。本研究结果显示，手术后6 个月，两组Bohler 角、Gissane 角较术前增大，但组间对比无明显差异（P＞0.05），B 组足部功能优良率高于A 组，并发症发生率低于A 组（P＜0.05），提示跗骨窦“八”字切口入路应用于跟骨骨折患者钢板内固定术中可达到与传统“L”形切口入路效果相当的复位效果，并且能够进一步提高足部功能，减少术后并发症发生。分析其原因在于，跗骨窦“八”字切口入路将跗骨窦切口与跟腱旁纵切口联合应用，可有效弥补单独跗骨窦切口入路显露存在局限性的缺点，更利于钢板放置，可有效恢复Bohler角、Gissane 角。同时，该入路方式与传统“L”形切口入路相比，对软组织的剥离范围较小，可降低对软组织的损伤，并减轻对皮瓣组织局部供血的影响，减少术后并发症发生，促进术后骨折愈合，进一步提高足部功能[9～10]。

综上所述，跗骨窦“八”字切口入路钢板内固定术治疗跟骨骨折患者与传统“L”形切口入路效果相当，前者更利于促进足部功能恢复，且并发症较少，值得在临床推广应用。