郑 伟，石爱丽，杨晓燕，姚佳萍，葛晓芳

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053； 2.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014

病情急危重、进展快、突发状况多是急诊医学专科的特点，这对急诊护理人员提出了更高的岗位胜任力要求，要求急诊护理人员具备急救专业知识、评判性思维以及准确高效的团队合作与处理应急突发状况的能力[1]。护生作为护理专业的未来及中坚力量，不仅需要具备扎实的专业理论知识，还需要在临床实习中将理论知识与实践相结合，提高工作能力，为今后走向工作岗位工作打下良好的基础。而临床教学培训的质量对于提高急诊科护生的急救能力起到至关重要的作用[2]。情景模拟训练利用高仿真模拟人或标准化患者表现出相应的症状和体征,鼓励学习者充分应用其知识和技能进行应对,从而增强学习者的记忆成效,促进积极应对行为的建立和巩固,有助于实践能力的培养[3]。作为医学教学的重要手段之一，视频教学通过向学习者展示从真实医疗环境中的患者所采集的动态运动图像，突出真实性,从而弥补标准化患者的缺陷。同时，在预先设定好情景案例中增加突发事件，实施个性化考核，使学习者对临床工作中可能遇到的情况进行预见性学习，提升临床评判性思维能力。本研究在急救演练教学中引入情景模拟联合视频教学及个性化考核设计，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：大专及以上学历护生，顺利通过医院岗前培训；初次到急诊科实习，实习时间≥4周；能积极参与急救演练教学；知情同意且自愿参与本研究。排除标准：实习过程中累计请假3次以上者；急诊科见习生。选取2018年1月至12月于浙江省人民医院急诊科实习的150名护生为对照组，2019年1月至12月的150名护生为观察组。对照组：男6人，女144人；年龄21～24岁，平均(22.32±1.25)岁；学历大专30人，本科120人；入科考试成绩(71.44±3.68)分。观察组：男12人，女138人；年龄21～24岁，平均(22.43±1.76)岁；学历大专41人，本科109人；入科考试成绩(72.23±3.56)分。两组护生在性别、年龄、学历、入科考试成绩等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用情景模拟教学方法。急诊教学团队根据护生临床实习大纲结合医院急诊室实际情况设置急诊情景模拟案例。情景模拟角色分工：入科第1周将护生进行分组，每组6～8人，设组长1人，角色A负责开放气道、使用呼吸囊，B负责胸外按压，C负责循环和用药，D负责除颤，R负责记录，L为团队指挥者，具体角色分工由组长根据情景需要安排。情景模拟过程讲解：入科第2周由总带教老师结合模拟人对急诊情景案例进行讲解、分析并展示急救流程，使护生对情景模拟教学有一定的了解。情景模拟演练：入科第3周由组长负责本小组成员进行案例演练。情景模拟考核：入科第4周总带教老师对护生进行情景模拟考核，考核之后由护生相互点评，最后总带教老师针对考核过程中存在的问题进行分析总结。

1.2.2观察组

在对照组的基础上，增加视频教学与个性化考核设计。采用视频教学法进行情景模拟讲解：入科第2周护生观看急诊专科护士团队拍摄的团队急救演练视频和美国心脏协会拍摄的急救教学演练视频，带教老师对视频进行每一步骤分析讲解，加深护生对急救定位、角色功能、操作流程及团队配合细节的直观理解，同时使其了解国内外急救团队演练新进展。个性化情景模拟考核：在情景案例考核中加入困难环节、突发事件或特殊案例等内容，如出现困难气道、大咯血、窒息等情况，停电、停氧、仪器故障、医闹等突发状况，孕产妇心搏呼吸骤停、大批量伤员、群体中毒等特殊案例。由考核者依据现场考核案例进展情况随机将设计的环节情景以卡片的形式分配给演练组长。组长根据考核者提供的情景信息适当调整组员角色。考核结束后先由护生进行自我点评，最后带教老师进行分析与总结，同时由组长记录组员的反馈内容，共同制定出更合理、更高效的方案。

1.3 效果评价

1.3.1教学效果

包括考核成绩和满意度。两组护生在急诊科实习结束时，由科室总带教对其进行出科考核，包括理论知识和技能操作考核，理论知识考核由急诊科题库随机生成试卷，技能操作包括急救演练中的急诊专科操作，每位护生抽考2个技能操作。理论知识和技能操作总分均为100分。采用自行设计的满意度问卷调查护生满意度，包括理论知识维度(5个条目)、临床思维维度(5个条目)、学习能力维度(5个条目)、师生关系维度(5个条目)共4个维度20个条目，每个条目中非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，依次赋5分、4分、3分、2分、1分，总分范围为20～100分，得分越高表明满意度越高。

1.3.2团队合作能力

采用宋春燕等[4]汉化的护士团队合作量表(Nursing Teamwork Survey, NTS)进行判定。量表包括信任与支持(13个条目)、团队取向(9个条目)、团队领导(4个条目)、团队心智模型(6个条目)4个维度，共32个条目。量表各条目采用Likert 5级计分法，1分=几乎没有，2分=25%的时间如此，3分=50%的时间如此，4分=75%的时间如此，5分=总是如此。其中条目5、11、13、15、16、17、21、25采用反向计分。总分为32～160分，得分越高表明团队合作能力越强。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.908。在干预4周后发放量表，由护生进行自我评价。

1.3.3评判性思维能力

采用中文版评判性思维能力测量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV)[5]进行判定。量表由寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度组成，每个维度有10个条目，共70个条目。其中30个条目采用正向计分，40个条目采用负向计分。采用Likert 6级评分法，正性条目从“非常赞同”到“非常不赞同”分别赋值6、5、4、3、2、1；负性条目反向赋值。量表总分70～420分，≤210分者表示负性评判性思维态度倾向，211～279分表示倾向不明确，≥280分表示正性评判性思维态度倾向，≥350分表示强的正性评判性思维态度倾向。各维度分数为10～60分，≤30分为负性倾向，31～39分为倾向不明，≥40分为正性倾向，≥50分以上为强的正性倾向性。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.90。在干预4周后发放量表，由护生进行自我评价。

1.3.4应急能力

参考急诊护士突发公共卫生事件应急能力评价体系[6]设立6个考核评估点，内容包括：抢救能力(2个条目)、沟通能力(3个条目)、分析判断能力(1个条目)、评估与预见能力(1个条目)、处理危机能力(2个条目)及协调能力(2个条目)。采用Likert 5级计分法：1=弱，2=一般，3=良好，4=强，5=优秀。总分范围为11～55分，得分越高代表应急能力越好。由科室总带教和临床带教老师在入科第4周时对两组护生进行评价，4名监考老师根据评分标准独立评分，取平均分。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用频数和百分比进行描述，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述。两组护生理论知识成绩、技能操作成绩、满意度、团队合作能力、评判性思维能力及应急能力比较采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组教学效果比较

观察组在理论知识成绩、技能操作成绩及满意度方面均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组教学效果比较 分

2.2 两组团队合作能力比较

干预后，观察组在NTS中的信任与支持、团队取向、团队领导及团队心智模型维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组NTS得分比较

2.3 两组评判性思维能力比较

干预后，观察组CTDI-CV得分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组CTDI-CV得分比较

2.4 两组应急能力比较

观察组在危重患者抢救能力、沟通能力、分析判断能力、评估与预见能力、处理危机能力及协调能力方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组应急能力比较 分

3 讨论

3.1 情景模拟联合视频教学及个性化考核设计可提高护生在急救演练教学的教学效果

情景模拟教学是为了教学内容的需要，模拟设计接近实际生活中的场景，利用模拟人模拟患者，由护生在情景中分别担任不同角色，教师在旁指导、分析，并做出总结和点评反馈的一种虚拟实践培训方法[7]。视频教学过程中护生直观感受到自己和其他同学的操作实况及各自的优缺点，便于及时改进，提高学习效果。通过情景模拟教学可以让护生将理论知识与实际有效的结合，提高其对知识的运用能力和实战能力[8-10]。教师在教学过程中了解每名护生的具体情况，进行针对性的考核，并反思整个教学过程，改进教学方式，最终优化教学效果，有效引导护生。个性化考核打破传统考核方式的单一性、陈旧性，在考核过程中增设具有急诊科特点的突发情况，使护生尽早了解急诊科的工作特点,更加深刻地体会到急诊工作的责任感,进而认识到学习急救护理的重要性,有利于提高其学习兴趣。本研究结果显示，观察组护生的理论成绩、技能操作成绩和满意度均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示情景模拟联合视频教学及个性化考核设计可提高护生在急救演练教学的教学效果。

3.2 情景模拟联合视频教学及个性化考核设计可提高护生团队合作能力

观察组采取了情景模拟教学联合视频教学方法以及在考核过程中增加个性化考核设计，进行教学实施。护生参加真实抢救机会很少，对真实的抢救场面了解甚少，因此对于团队合作无法真正体会感受，对于细节把控欠缺。情景模拟教学通过让护生置身具体、形象的场景中，激发学生的学习兴趣[8-10]，使其能很好地将理论联系实际，增加团队合作的体会，提高团队合作能力。视频教学素材是由急诊专科护士模拟真实的案例，设计真实的抢救环节，进行有声拍摄，配上细节的旁白和注意事项，呈现出抢救的整个过程。在整个教学过程中，护生在视频教学这一环节，通过观看特制的视频，达到感官的刺激，激发了学习兴趣，有利于护生尽快融入角色，了解真实的抢救细节，提前获得规范的演练流程和知识要点，形成良好的学习氛围，从而为下一阶段目标达成，取得良好的学习效果奠定基础[11]。实验心理学家特瑞切尔通过大量实验论证：人类获取信息83%来自视觉，11%来自听觉，通过多种感官的刺激所获得的信息量比老师单独讲解的更广泛且更易于记忆[12-13]。孙雪莲等[14]的研究也表明情景模拟联合视频教学能显著提高护生团队合作能力。通过在情景案例考核中加入困难环节、突发事件或特殊案例等内容，能让护生更加清晰地认识到团队合作的重要性，整个抢救过程不能单靠一个人的力量，齐心协力，通力合作才能完成抢救。本研究结果显示，观察组护生在NTS中的信任与支持、团队取向、团队领导及团队心智模型维度得分均高于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，提示情景模拟联合视频教学及个性化考核设计可提高护生团队合作能力。

3.3 情景模拟联合视频教学与个性化考核设计可提升护生评判性思维能力与应急能力

在本研究的团队演练考核过程中，考核老师在原有案例的基础上，穿插设置个性化的情景环节突发状况，提高护生发现问题、解决问题及评判性思维能力，同时提高团队成员急救应急能力。李明[15]的研究表明：从心理学角度，突发事件应急处置是人们在时间短、压力大、事件状况信息不对称状态下，凭借自觉加理性判断，快速抉择所进行的应激反应过程。如何提高应急能力，着眼于认识过程的建构主义心理学，成为解决这一问题的基础理论。人们的认识过程、反应能力是后天训练逐渐构建形成的，并且常通过社会互动去实现。考核老师基于真实突发事件设计情境，护生与团队成员相互合作、沟通，对突发状况进行应对，并建构起对事件的全面认知，形成完整的反应行为。行为主义心理学认为，情境、刺激、反应是人类学习过程中的主要要素，通过设置训练，当遇到突发状况时能使当事人做出自动、快速的反应，从而极大地缩短响应时间，提高决策和处理效率，从而提高应急能力。本研究结果显示，观察组护生的CTDI-CV得分与应急能力得分高于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，提示情景模拟联合视频教学及个性化考核设计可提升护生评判性思维能力与应急能力。