不同针刺方式对心脾两虚型失眠患者的临床研究进展

2021-07-29赵孝宇王恩龙

云南中医中药杂志 2021年5期

关键词：失眠

赵孝宇王恩龙

摘要：目前心脾两虚型失眠患者日益增多且成上升趋势，中医药文化中针刺治疗失眠症历史悠久且疗效显著，众多医家各个流派间多采取不同针刺方式治疗失眠。研究观察不同针刺手法对心脾两虚型失眠中医治疗方式的區别，从而为不同患者群体的临床治疗提供新方法和新思路。

关键词：失眠;心脾两虚;针刺方式

中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0083-05

失眠是指以频繁、持续地入睡困难，睡后易醒，醒后睡眠难以维持，并引起患者对睡眠质量不满为特征的睡眠障碍[1]，中华医学会神经病学分会关于睡眠障碍的研究显示：在一项随机进行的研究调查中，共有 45.4% 的被调查者明确表示：在过去的1个月中，经历了不同程度的失眠[2]，中国慢性病前瞻性研究（CKB）项目人群的睡眠时长结果显示，不同性别、年龄、地区、受教育程度、家庭年收入和婚姻状况人群的睡眠因素分布差异有统计学意义（P<0.05）[3]。失眠症的广泛发生，现已成为全球性的重要健康卫生问题[4]。中医药治疗失眠症历史悠久，《内经》中已经开始有“目不瞑”的记载，随着中医学的不断发展，众多医家在继承中医学思想基础上，对失眠的各个分型加以分析分类，逐渐细化规范化，将失眠大致分为五型（心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺、痰热内扰、肝郁化火）。袁拯中等[5]通过对913例失眠患者的研究报告显示，心脾两虚型失眠患者数量众多，位列第二。叶天龙等[6]在基于中医传承辅助平台的针灸治疗失眠选穴组方规律分析中，通过纳入86篇文献、237首穴位处方、涉及10个证型，结果显示，在众多失眠证型中，以心脾两虚证（21.9%）和肝郁化火证（21.5%）最为多见，心脾两虚型失眠患者数量位居首位。脾胃为气血生化之源，脾主统血，脾气虚，则生血不足，又或统摄无权，血溢于脉外，则心血亏虚。心主全身之血脉，血虚则气弱。心血不足，无以化气，则脾气亦虚。二者相互交织，共同影响，于人体表现出心脾两虚之症。裴清华等[7]通过对308例原发性失眠患者的中医体质分布与睡眠质量的相关性研究结果表示出：失眠患者中最多的三种单一体质为气虚体质、阴虚体质及痰湿体质。在此三种单一体制中，以虚损型为代表的体质占2/3，虚损型失眠患者数量众多。心脾两虚作为虚损型失眠的代表，因两脏虚衰，营血亏耗，难以供养于心，使心神不安而伴发失眠，而失眠本身又会加重气血亏耗之症，合而表现出失眠多梦，醒后难以入睡之主症，伴见心悸怔忡、神疲健忘、眩晕乏力、舌质淡嫩、脉细弱等气血不足之征。崔书克等[8]通过对古籍中记载治疗失眠的647首方剂，325味药物的研究结果显示：在中医药治疗失眠中以补虚药最多，且药物主归心、脾两经，由此推测失眠治疗当以滋养心脾、补益气血为主。治疗时可“安神以扶正”[9]，即通过对虚性病证的安神法治疗，达到引阳入阴，恢复正气的效果。

在影响针刺治疗失眠疗效的众多因素中，患者的年龄、性别，失眠的病程及合并用药情况，辨证分型，针刺的选穴、配穴，针刺时机均在一定程度上影响失眠的治疗疗效[10]。众多医家讨论分析其利用针刺方式治疗心脾两虚型失眠所表现出的不同临床效果，归纳总结从而形成自己的临床诊疗思路，而在针刺干预治疗疾病的过程中，除上述相关因素的影响外，也不应忽略不同的针刺方式对治疗效果的巨大影响，笔者纵观近年针刺治疗心脾两虚型失眠相关文献，在论述对失眠治疗效果影响因素方面，对不同针刺方式的研究整理相对空白，遂集中整理如下。

1 特殊针刺方法

1.1 灵龟八法灵龟八法又被称为“奇经纳卦法”，主要依据《洛书·九宫图》与《灵枢·九宫八风》篇中八风和方位侵害人体的记载，结合奇经八脉中八个穴位的特性，按时开穴，治疗疾病。作为一种生物时间医学疗法，对此类具有昼夜节律性疾病的治疗具有良好效果。姚俊红，王美兰[11]将 90 例心脾两虚型不寐患者随机分三组，A组采用灵龟八法针法配合辨证取穴治疗（辨证取穴取心俞、神门、脾俞、三阴交、印堂），B 组采用单纯灵龟八法针法治疗（取穴同A组），C 组采用单纯常规辨证取穴针刺治疗（取穴同A组）。结果显示A 组总有效率为 96.7%，B 组为 86.7%，C 组为 83.3%（P <0.05），二者联合治疗临床疗效较为显著，但通过随访发现，灵龟八法针法治疗的远期疗效优于常规辨证取穴治疗。洪秋阳等[12]将治疗组35例采用火针心俞、脾俞穴配合灵龟八法，对照组35例给予针刺百会、四神聪、合谷、太冲、神门、风市、三阴交。4 周后治疗组总有效率为 94.3%，优于对照组的 82.9%。在此研究中，虽未单独设立出灵龟八法普通针刺试验组，但结果显示火针与灵龟八法结合在远期疗效上优于普通针刺，且可改善心脾两虚型失眠患者的症状和睡眠质量。

灵龟八法对失眠症的治疗依靠奇经八脉与十二正经的紧密联系，奇经八脉在功能上对其他经脉具有统率、联络的作用，同时对十二经脉气血有着蓄积和渗灌的调节作用，能够缓解心脾两虚型失眠患者气血不足之症，使心有所养、脾胃得以正常运化，从而增加患者睡眠时间、提高患者睡眠质量，起到治疗失眠症的作用。十二经脉的气血流注随时间而变化，与八脉交会穴的开阖盛衰相对应，利用这一时间规律对心脾两虚型失眠症患者进行相应补泻治疗能明显提高治疗效果及患者睡眠满意度。

1.2 烧山火烧山火之名首载于《针灸大全·梓岐风谷飞经走气撮要金针赋》，后世医家施术时皆秉承金针赋之义，具体操作为：将腧穴分为天人地三部，先进针至天部腧穴，重插轻提9次;次进至人部重插轻提9次;最后进至地部，施术方法同前;后将针从地部一次性退至天部，此为一度。反复三度，倘热至，则出针时疾按针孔;如无热感，可反复再施，直至热至。烧山火最初主治顽麻冷痹之症，后世医家继承创新，临床发现此针法对消化系统、泌尿系统、神经系统之症皆有较好疗效[13]。刘奕奕[14]以烧山火针刺手法结合耳穴治疗心脾两虚型失眠，治疗组30例予烧山火针刺手法结合耳穴，对照组30例则为单纯耳穴贴压法，结果显示治疗组总有效率显著高于对照组（P<0.05），烧山火针刺法结合耳穴可有效改善心脾两虚型失眠患者的睡眠质量。

烧山火作为补法的一种，由徐疾、提插、捻转、开阖等针刺方法组合而成。明·汪机指出烧山火“令天气入，地气出”。此处之“天气”指阳气，而“地气”为体内寒气，《内经》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。阳气乃一切万物升发生长之根本，烧山火通过激发体内阳气，达到疏通经络、调和五脏、气血畅调之功效，使脾气渐升，心神安宁，从而使心脾两虚型失眠的治疗取得良好疗效。

2 不同部位针刺方法

2.1 头针《内经·素问·脉要精微论》：“诸阳之神气皆上会于头，诸髓之精气皆上聚于脑，头为精明之府。中医学认为头为诸阳之会，手足三阳经皆汇聚于头顶，头针作为一种局部取穴方法，在调整阴阳方面具有重要作用，对失眠症的治疗亦具有较好疗效，现如今以头针为主的治疗方式逐渐被广大患者所接受，朱增越等[15]通过近年来对头针治疗失眠，纳入 19个RCT，共 1410 例患者的研究显示出：头针与常规针刺相比较有效率明显提高，治疗失眠后患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）明显降低。陈佳瑶等[16]将60例明确诊断的心脾两虚型失眠患者，通过随机数字表将30例治疗组实行朱氏头针结合体针加减治疗、对照组 30 例采用归脾汤（黄芪、白术、当归、远志、茯苓、龙眼肉各 9 g，酸棗仁、人参各 6 g，木香 3 g，炙甘草6 g。日 1 剂，分温3服约 100 mL/次）治疗，朱氏头针选取朱氏头针中的颞前线（颔厌至悬厘），颞后线（天冲至角孙），额顶带（神庭至百会），体针：选取内关（双）、神门（双）、心俞（双），脾俞（双），通过两个疗程的治疗后显示出：治疗组总有效率为90.0%，对照组的总有效率则为 66.6%（P<0.05），且治疗组睡眠质量、生活质量以及中医证型的改善比对照组更好。

头针治疗失眠不仅理论基础丰富，现代基础机制研究更是从基因神经递质和脑结构功能做出深一步探索验证[17]。头针的现代研究表明，头针的干预，能够有效改善相应大脑皮层的血液循环，从而能够有效调节大脑皮层中的血流运行，加快组织细胞代谢，从而使神经症状得到改善[18]。任圣等[19]通过对各个医家头皮针文献的取穴与主治、各大数据库中的各家头皮针临床试验的研究发现，无论在古代经典论述还是在现代生理分析中，各家头皮针的选穴存在着一定的重复性，但特异性不明显。具体选穴大多分为顶前、枕后以及两颞这 3 部分区域。临床上头皮针操作大部分选择平刺，操作时可以配合阶梯式的手法操作以达到最佳疗效。

2.2 眼针《银海精微》云：“目为五脏之精华，一身之要系。”眼睛为十二经脉的集散地，与十二经脉间存在着直接或间接的联系，联于目系的经脉与人体的五脏六腑密切相关。眼针疗法是首批全国名老中医彭静山教授根据中医的五轮八廓学说首创地在眼眶边缘的穴区针刺治疗全身疾病的一种微针疗法[20]。刘光辉等[21]共纳入8项研究，涉及研究（包含心脾两虚及其他类型的）675例失眠病人的随机对照试验的系统评价和 Meta分析显示：根据现有证据，眼针治疗失眠可提高中医证候有效率，降低中医证候、PSQI、SRSS评分，改善失眠症状。李青等[22]将治疗组30例予以归脾汤联合眼针疗法治疗（眼针取心区、脾区、上焦区、中焦区），对照组30例予艾司唑仑1 mg日1次睡前口服治疗，连续治疗2周为1个疗程，2个疗程后结果显示：归脾汤联合眼针治疗心脾两虚型失眠效果显著，能明显降低PSQI评分并且改善失眠中医证候。马立娜等[23]将治疗组30例选取心穴、脾穴，距离眼眶2 mm内针刺;对照组30例，归脾汤水（黄芪15 g，白术10 g，当归10 g，茯神10 g，龙眼肉15 g，远志10 g，酸枣仁15 g，党参10 g，木香10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g）日三次口服;2组治疗共16d，结果显示归脾汤组总有效率为73.33%，眼针组总有效率为96.67%，眼针组的睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能和PSQI总分方面均优于归脾汤水组（P<0.05）。提示眼针治疗心脾两虚失眠效果较为显著。

归脾汤作为治疗心脾两虚型失眠的代表方剂，在治疗上历史悠久且疗效显著，眼针疗法在治疗失眠上也在临床广为应用。《素问·六节脏象论》曰：“心者，生之本，神之变也，神得守则寐，失守则不寐。”《类证治裁·不寐》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。心主血脉，脾主统血，劳伤心脾，气血不足，心神失养则致不寐。归脾汤具有益气补血，健脾养心的功效，是中医治疗心脾两虚型失眠的经典方。《医方集解》中云：“参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾;茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者脾之母也”。本方乃心脾同治，气血双补之剂。通过眼针疗法与归脾汤的协同治疗，能够有效增加患者的睡眠时间，提高患者的睡眠质量。

2.3 腹针腹针治疗失眠主要取中脘、下脘、气海、关元四穴，此四穴为引气归元穴，中脘、下脘均属胃脘，两穴具有理中焦、调升降的作用;气海为气之海，关元培肾固本;肾主先天之原气，四穴合用含“以后天养先天”之意。“腹四关”（外陵、滑肉门、气旁、气穴）四穴是引脏腑之气向全身布散的妙穴，脏腑之气协调舒布于全身进而调和阴阳，达到治疗失眠症之目的。李珍等[24]共纳入 8 项，涉及研究 577 例患者腹针治疗失眠的 Meta 分析和系统评价显示腹针可提高治疗失眠的有效率，降低 PSQI 积分，改善失眠疗效。宗潇奇[25]观察腹针结合推拿治疗失眠，66例患者随机分成2组，每组33人，治疗组采用腹针结合推拿疗法（腹针取引气归元穴、腹四关穴），每天1次，对照组采用推拿疗法，每天1次，均以10次为1个疗程，结果显示，治疗组总有效率为96.97%，对照组总有效率为81.82%，1个月后随访治疗组复发率（6.25%）明显低于对照组（25.93%），显示出腹针结合推拿疗法治疗失眠症起效快，疗效确切，能较好改善患者睡眠质量，提高睡眠效率。黑伊凡等[26]将治疗组33例心脾两虚型失眠患者采用腹针联合梅花针叩刺，对照组33例采用常规体针（四神聪、神门、三阴交、申脉、照海、心俞及脾俞）治疗，每周治疗3次，6周为一周期。结果显示，治疗组总有效率93.94%，对照组总有效率90.32%（P<0.05），治疗组在日间功能障碍方面的干预疗效突出，显示出腹针在治疗失眠症中具有重要作用。

腹部是人体重要的部位，许多重要的脏腑集中在腹部，腹针是通过刺激腹部穴位调节脏腑失衡来治疗全身疾病，是以神阙布气假设为核心的一个微针系统[27]，腹针疗法通过对体表的针刺反馈进行逆向调节，使机体阴阳的偏盛偏衰得以调整，五脏六腑达到相对稳定的状态，从而阴平阳秘，达到治疗失眠症的目的。

2.4 电针代晓光等[28]观察55例患者，治疗组28例采用电针结合归脾汤治疗（电针取百会、神庭、印堂、四神聪、双侧安眠、双侧神门、双侧照海、双侧申脉、双侧心俞、双侧脾俞）;对照组27例单用归脾汤（黄芪 30 g，龙眼肉 15 g，人参 15 g，白术 15 g，茯神 20 g，远志 20 g，酸枣仁 20 g，木香 15 g，当归 10 g，炙甘草 5 g，大枣 10 g，生姜 2 片。）每日 1 剂，250 mL 早晚温服。2周后显示出：治疗组有效率为92.9%，对照组有效率为70.4%，治疗后治疗组5-羟色胺（5-HT）和5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）水平均高于对照组（P<0.05）。电针结合归脾汤治疗心脾两虚型失眠，可以有效改善患者睡眠情况，改善5-HT和5-HIAA水平，且临床疗效肯定，值得進一步临床推广。申颖[29]将90例患者随机分为治疗A组、B组、对照组，三组各30例。对照组按教材基础针刺治疗;A组在对照组针刺治疗基础上联合电针神门、三阴交;B组联合电针印堂、神门。每日1次，7天为1疗程，3个疗程后显示：治疗A组总有效率为93.30%;治疗B组：总有效率为90.00%;对照组总有效率为83.30%（P<0.05）。三组在治疗前后PSQI评分组内比较，均有改善（P<0.05）。成词松等[30]观察电针对失眠模型大鼠焦虑状态及交感-肾上腺髓质系统的影响显示出，电针“神门”“三阴交”可通过抑制交感-肾上腺髓质系统的过度兴奋来治疗失眠。刘臻等[31]通过观察电针申脉、照海对失眠大鼠睡眠-觉醒昼夜节律的影响，结果显示电针可明显调节大鼠睡眠-觉醒昼夜节律的紊乱，综上，电针在改善睡眠质量、入睡时间，增加睡眠时间及中医证候评分改善方面具有较好效果，同时在对血清褪黑素水平及节律的调节方面存在相关性[31]。

3 小结

睡眠是机体整合、复原和巩固记忆的重要过程[32]，是维持人体正常生理功能不可或缺的重要部分，在当代社会生活中，失眠症患者日益增多，人们承受着来自家庭、工作、社会的各方面压力，这些压力对人们的心理健康产生重要影响，对社会各个阶层人群的生活工作质量也提出重大挑战，从而对社会经济效益产生巨大冲击。现代医学对失眠症的研究以人体的睡眠时相为参考，根据患者所表现出的不同临床表现，采取相应的药物治疗，其中镇静催眠类药物使用较为广泛，此类药物对快速诱导睡眠具有较好疗效，但其副作用及成瘾性临床发生率较高，多数患者服用此类药物易产生恐惧心理，从而加重原有病情。对于失眠症患者而言，迫切需要找到一种绿色、安全、且切实有效的治疗方法，针刺治疗失眠逐渐被大众所认知熟悉。一项基于针灸治疗原发性失眠症的高质量临床证据与有序数据 Meta 分析显示：基于现阶段高质量临床证据，针灸治疗原发性失眠症优于苯二氮卓类药物，可显著提高整体疗效[33]。同时针刺的现代神经机制研究表明，失眠能导致感觉相关脑区受损，通过针刺的刺激能代偿性使受损脑功能区功能恢复，从而达到助眠的疗效[34]。

辨证施治是中医学理论的核心，也是针刺治疗失眠症的重要指导思想，在临床工作中，依据患者睡眠障碍所表现出的不同特点，分症而施治，往往可产生较好的疗效。针刺方法作为中医药治疗方法的重要一部分，其在中医药文化的传承与发展中衍生出众多不同的方式，不同的针刺方式所针对的疾病及每一种疾病所表现出的证型显示出不同的治疗效果，临床工作中应依据时间、季节、患者个体差异等灵活选用，对于老年人营血亏虚较重，可在针刺时辅以运用养血、滋阴、安神的治未病思想[35]，往往可取得较好疗效。同时有学者提出将两种或两种以上针刺方式相结合，在治疗失眠症时保证疗效最大化，需进一步临床验证。

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