孙 芳，严立芝

（安庆市第二人民医院，安徽 安庆 246004）

依诺肝素钠是一种低分子量肝素制剂，由普通肝素分解强化而成。此药是近年来临床上常用的一种抗凝药，主要用于预防和治疗各种血栓性疾病。依诺肝素钠对动静脉血栓的形成有明显的抑制作用，适用于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死（含经皮冠状动脉介入治疗后）等急性冠状动脉综合征患者的抗凝治疗。但为患者皮下注射依诺肝素钠后易导致其注射部位出现瘀斑、硬结、皮下出血、疼痛等情况，严重时可引起局部皮肤坏死。因此，对皮下注射依诺肝素钠的技术进行改进至关重要。本文主要是比较采用综合改良皮下注射法与常规皮下注射法为患者皮下注射依诺肝素钠的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018 年4 月至至2021 年3 月期间我院心内科收治的60 例需要皮下注射依诺肝素钠进行治疗的患者作为研究对象。其纳入标准是：年龄≥18 岁，性别不限；无低分子肝素过敏史；血小板计数和凝血酶原时间正常；依诺肝素钠每天注射2 次，连续注射的时间≥3 d ；病历资料完整且认知功能正常；了解本研究方案，签署知情同意书，自愿参与本研究。其排除标准是：存在有沟通障碍或精神异常；用药前腹部皮肤有硬结、红肿、破损、手术瘢痕等；对依诺肝素钠过敏；中途退出本研究。采用便利抽样法按住院的先后时间段为依据，将60 例患者分为对照组和观察组，每组各有30 例患者。2018 年4 月至2019 年10 月在我院心内科住院并遵医嘱使用依诺肝素钠的30 例患者为对照组，2019 年11 月至2021 年3 月在我院心内科住院并遵医嘱使用依诺肝素钠的30 例患者为观察组。在对照组中，有22 例男性患者，8 例女性患者；年龄范围：54 ～89 岁，平均年龄为（70.50±9.87）岁。在观察组中，有19 例男性患者，11 例女性患者；年龄范围：43 ～85 岁，平均年龄为（68.03±11.91）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行皮下注射依诺肝素钠，每天注射2 次（每隔12 h 用药一次），每次注射4000 IU，连续注射的时间≥3 d（本研究观察的时间为3 d，每组患者共注射180 次）。在用药期间，不对患者进行其他溶栓治疗，让其每天口服100 mg 的阿司匹林肠溶片。采用常规皮下注射法为对照组患者皮下注射依诺肝素钠，注射范围为脐周2 ～10 cm 内，随机选择注射点。注射时嘱患者取平卧位，对其局部皮肤进行消毒。注射者用食指和拇指将患者腹部的皮肤捏起，针头垂直刺入皮肤，推药后立即将针头拔出，用棉签按压穿刺点片刻。采用综合改良皮下注射法为观察组患者皮下注射依诺肝素钠，方法是：1）对患者及其家属进行依诺肝素钠皮下注射相关知识的宣教，使其掌握皮下注射此药的相关知识及注意事项。在注射前，以患者的注射点为中点用掌腹沿顺时针的方向按摩其腹部皮肤，按摩的直径约为5 cm，按摩的力度以注射部位皮肤发红、发热但无不适感为宜，共按摩3 min[1]，通过进行局部按摩能促进注射部位的血液循环，加快药物的吸收，减轻局部的疼痛感。2）嘱患者取平卧位，放松腹部，对其腹部皮肤进行消毒。以垂直角度拔出针帽，将针头朝下，将针筒内的空气弹至药液上方，不用排气。3）注射部位：腹部脐上5 cm 至脐下5 cm 为上下边界，左右边界为两侧锁骨中线，避开脐周1 ～2 cm 的范围，脐部左右两侧交替注射，2 次注射点的间距应≥2 cm。4）注射者用左手拇指、食指提起患者腹壁的皮肤，使皮肤形成＞1 cm的皮褶[2]，用右手以握笔式持针，在皮褶的最高点垂直进针（将针头全部扎入皮肤褶皱内），将推注杆推至注射器底部，注射完毕后停留30 s，待药液扩散后拔针。拔针方法是：松开捏起的皮肤，回抽注射器活塞，将针头内的余液抽回注射器内，用棉签轻按穿刺点，垂直拔出针头，嘱患者用干棉签轻压穿刺点3 min，不可按揉注射部位，按压的力度以皮肤下陷1 cm 为度[3]。若患者存在凝血功能障碍，可适当延长压迫穿刺点的时间，嘱患者在注药后勿使用热毛巾对注射部位进行热敷。5）质量控制：制定依诺肝素钠综合性改良皮下注射法的操作规程，由经过专业培训的两名责任护士完成每天的注射操作，在每次注射前评估患者的注射部位有无皮下瘀血、瘀斑、硬结、出血等情况，并评估注射后其注射部位有无疼痛感及疼痛的程度，将评估结果详细地记录在护理记录单上。

1.3 观察指标

比较皮下注射依诺肝素钠后两组患者皮下出血的发生率。将患者皮下出血的程度分为轻度、中度和重度三个级别[4-5]。轻度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血肿硬结的面积＜1.0 cm×1.0 cm。中度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血肿硬结的面积为（1.1 ～2.0）cm ×（1.1 ～2.0）cm。重度皮下出血：患者注射部位瘀斑及皮下血肿硬结的面积＞2.0 cm×2.0 cm。皮下出血的发生率=皮下出血（轻度例数+ 中度例数+ 重度例数）/ 总例数×100%。比较两组患者注射部位的疼痛程度。根据疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）将患者注射部位疼痛的程度分为无（NRS评分为0 分）、轻度疼痛（NRS 评分为1 ～3 分）、中度疼痛（NRS 评分为4 ～6 分）和重度疼痛（NRS 评分为7 ～10分）四个等级[6]。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者皮下出血的发生率

两组患者分别皮下注射180 次依诺肝素钠后，对照组患者共发生皮下出血67 次，其皮下出血的发生率为37.22% ；观察组患者共发生皮下出血35 次，其皮下出血的发生率为19.44%。皮下注射依诺肝素钠后，皮下出血的发生率观察组患者低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者皮下出血轻度的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者皮下出血中度和皮下出血重度的发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 比较两组患者皮下出血的发生率[次（%）]

2.2 比较两组患者注射部位疼痛的程度

两组患者分别皮下注射180 次依诺肝素钠后，观察组患者注射部位的疼痛程度为无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的次数分别为96 次、44 次、24 次和16 次，对照组患者注射部位的疼痛程度为无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛的次数分别为60 次、50 次、39 次和31 次。皮下注射依诺肝素钠后，观察组患者注射部位无痛的发生率高于对照组患者，其注射部位中度疼痛和重度疼痛的发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者注射部位轻度疼痛的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 比较两组患者注射部位疼痛的程度[ 次（%）]

3 讨论

依诺肝素钠是用于预防和治疗深静脉血栓或肺栓塞的一种低分子量肝素。此药具有抗血栓效果好、副作用小等优点，被临床上广泛应用于不稳定型心绞痛或冠心病介入治疗后的抗凝治疗中。皮下注射依诺肝素钠易损伤毛细血管，加之此药可影响机体的凝血机制，使凝血时间延长，因此皮下注射此药后易导致患者的注射部位发生皮下出血。另外，依诺肝素钠只能通过皮下注射给药，易导致药物聚集在注射部位，引起局部瘀斑、血肿、硬结、疼痛等。现阶段，不少医护人员都在寻找皮下注射依诺肝素钠后减少皮下出血的方法。已在临床上应用的此类方法有提起腹壁皮肤形成皱褶垂直注射法、注射后延长按压时间法等。虽然采取上述方法可在一定程度上降低患者注药后皮下出血的发生率，但效果仍不理想。临床研究表明，皮下注射依诺肝素钠后发生皮下出血与注射操作的多个环节都存在一定的相关性。故本研究中我们对依诺肝素钠的皮下注射法进行了综合改良，以期降低患者注药后皮下出血的发生率。本研究的结果显示，皮下注射依诺肝素钠后，皮下出血的发生率观察组患者低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者注射部位无痛的发生率高于对照组患者，其注射部位中度疼痛和重度疼痛的发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，与采用常规皮下注射法为患者皮下注射依诺肝素钠相比，采用综合改良皮下注射法为其皮下注射依诺肝素钠的效果更好。究其原因主要是，综合改良皮下注射法对以往的皮下注射法进行了综合改良，制定了统一的标准操作规程（standard operation procedures，SOP），并严格按照SOP 进行操作，显著提高了操作的规范性。采用综合改良皮下注射法为患者皮下注射依诺肝素钠的过程中，在注射前增加了局部按摩的环节，通过按摩能促进局部的血液循环，加快药物的吸收，进而可减轻患者注射部位的疼痛感，预防其注射部位发生硬结和皮下瘀斑；嘱患者在注药后勿对注药部位进行热敷，能降低其注射部位出血的发生率；将注射器内的空气弹至药液上方（不用排气），可减少药液的残留，提高药物的利用率；按照一定规律轮换注射部位，可减少药液在局部聚集，有利于药液的吸收，减轻局部毛细血管的损伤，进而可显著降低注射部位皮下出血、硬结、疼痛的发生率。

综上所述，与采用常规皮下注射法为患者皮下注射依诺肝素钠相比，采用综合改良皮下注射法为其皮下注射依诺肝素钠能显著降低其皮下出血的发生率，减轻其注射部位疼痛的程度。