付 望，杨凤英，黄 征，潘海英，骆金旺，谢彬锋

（上海市金山区亭林镇社区卫生服务中心，上海 201505）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是临床上较为常见的一种肺部疾病。此病患者的病程较长，其病情易反复发作，其死亡率较高。据调查，在年龄＞30 岁的成年人中，COPD 的患病率约为12%[1-2]。近年来，我国COPD 的控制情况不容乐观。年龄＞40岁的中年人COPD 的患病率约为9.4%[3]，年龄＞60 岁的老年人COPD 的患病率高达27.4%[4]。国内外多个指南均推荐，在对COPD 稳定期患者进行常规药物治疗期间，应对其进行肺康复训练，以改善其呼吸功能，提高其生活质量，减少其病情急性发作的次数。本次研究采用meta 分析的方法研究社区肺康复训练联合综合干预在对COPD 稳定期患者进行治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略

使用计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普网等数据库，严格按照检索词全面检索与本文主题相关的文献，检索的时间为2009 年1 月至2020 年11 月，检索词包括COPD 稳定期、社区肺康复训练、综合干预等。运用notefirst5.0 文献管理软件对检索到的文献进行查阅、剔重等处理。

1.2 文献纳入及排除标准

文献的纳入标准是：1）文献中的研究对象为COPD 稳定期患者；2）文献中为干预组患者采取的干预措施是：肺康复训练（呼吸训练、耐力训练、抗阻/ 力量训练）、常规药物治疗、健康教育、家庭氧疗、营养与心理支持等，为对照组患者采取的干预措施是常规药物治疗。3）选取的文献类型为随机对照试验。文献的排除标准是：1）无对照组的文献。2）重复发表的文献。3）数据不完整、无所需结局变量的文献。4）质量低的文献。5）综述、报道及政策类文献。

1.3 研究方法

由两名研究员在以上数据库中检索相关文献。依据文献的纳入及排除标准筛选出符合标准的文献。若这两名研究员的意见存在分歧，双方讨论解决或由第三名研究员再次抉择。采用Jadad 评分量表对选取文献的质量进行评分，排除质量较差的文献，确定纳入本次研究的文献。从被纳入本次研究的文献中提取所需的研究数据，主要包括：1）一般特征：文献的第一作者、发表年限、样本量、采取的干预措施、干预时间、质量评价指标（是否为随机试验、盲法、失访等）。2）结局指标：用力肺活量（Forced vitalcapacity，FVC）、一秒用力呼气容积（Forcedexpiratory volume inonesecond，FEV1）、FEV1占 预 计 值 的 百 分 比、FEV1/FVC、呼气流量峰值（Peakexpiratoryflow，PEF）、进行6 分钟步行试验（6MWT）的结果、圣乔治呼吸问卷（St.George’s breath questionnaire，SGRQ）的评分、病情急性发作的次数。

1.4 统计学方法

使用Stata15.0 软件对纳入本次研究的文献进行meta分析。使用标准化均数差（SMD）、风险比（RR）分别作为连续与计数资料的效应指标。效应量均给出点估计值和95% 可信区间（CI）。采用异质性检验的方法评价纳入指标的异质性大小。若P＜0.05，I2 ＞50%，表示存在异质性，采用随机效应模型。若P＞0.05、I2 ＜50%，表示不存在异质性。使用Egger,s 检验法检验纳入本次研究的文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 进行文献检索的结果

初步检索共获取393 篇文献。用“Cochrane 风险偏倚评估工具”对获取的文献进行去重处理。通过阅读题目、摘要排除无关文献。通读原文，排除不符纳入标准的文献，使用Jadad 量表排除质量较低的文献，逐层筛选，最终获取23 篇文献。文献的筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 对选取的文献进行质量评价的结果

纳入本次研究的23 篇文献，内容均为随机对照试验。其中，有5 篇文献提到随机分配方法，有1 篇文献提到退出与失访的原因和人数。所有文献均未涉及盲法。这23 篇文献Jadad 量表的评分为1 ～3 分。

2.3 纳入文献的基本特征

在纳入本次研究的23 篇文献中，共涉及2352 例患者。其中干预组中有1190 例患者，对照组中有1162 例患者。对照组研究对象接受支气管扩张、祛痰及镇咳等常规药物治疗。干预组研究对象接受社区肺康复训练（主要包括呼吸训练、耐力训练、抗阻/ 力量训练）和综合干预（主要包括常规药物治疗、健康教育、家庭氧疗、营养支持、心理与行为干预等）。其中，在对干预组研究对象进行肺康复训练的文献中，有10 篇文献对患者进行呼吸训练，有12 篇文献对患者进行呼吸训练和耐力训练，有1 篇文献对患者进行呼吸训练、耐力训练及抗阻/ 力量训练。对研究对象进行的呼吸训练主要包括缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、深慢呼吸训练，对其进行的耐力训练主要包括上肢有氧训练和下肢有氧训练，例如指导其行走时摆动手臂、快步走、打太极拳、爬楼梯、骑车、练习八段锦等。对研究对象进行的抗阻/ 力量训练主要包括弹力带训练、哑铃训练、投掷训练及持器械体操等。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.4 对纳入研究的文献进行meta 分析的结果

每篇文献中的研究指标存在差异，导致各研究数据的异质性、效应量、Egger,s 检验结果存在差异。对各研究指标进行meta 分析的结果详见表2。

表2 对纳入研究的文献进行meta 分析的结果

2.4.1 接受社区肺康复训练联合综合干预对COPD 稳定期患者肺功能的影响 在纳入本次研究的文献中，有15 篇文献评价了对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预对其肺功能的影响。与进行常规药物治疗的对照组COPD 稳定期患者相比，在进行社区肺康复训练联合综合干预的干预组COPD 稳定期患者的各项肺功能指标中，除了PEF〔SMD= 0.521，95%CL(-1.044 ～2.086)，P＞0.05〕以外，其余各项指标均有明显改善。其中，FEV1/FVC〔SMD=1.910，95%CL=（1.260 ～2.560），P＜0.05〕改善明显，详见图2。同时，进行Egger，s 检验的结果也显示，FEV1/FVC 的t值为4.34，P＜0.05，结果可能也存在发表偏倚的情况。

图2 干预组与对照组患者FEV1/FVC 对比的森林图

2.4.2 接受社区肺康复训练联合综合干预对稳定期COPD患者6MWT 结果的影响 在纳入本次研究的这些文献中，有11 篇文献研究了对稳定期COPD 患者进行社区肺康复训练联合综合干预对其6MWT 结果的影响，该组研究异质性具有统计学意义（I2=92.00%，P＜0.05），采用随机模型效应模型。进行meta 分析的结果显示，与对照组患者相比，干预组患者进行6MWT 的距离增加，差异具有统计学意义〔SMD=1.25，95%CL（0.78 ～1.71），P＜0.05〕。详见图3。

图3 干预组与对照组COPD 稳定期患者进行6MWT 结果比较的森林图

2.4.3 接受社区肺康复训练联合综合干预对COPD 稳定期患者生活质量的影响 在纳入本次研究的这些文献中，有8篇文献评估了对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预对其生活质量的影响，此异质性分析的结果具有统计学意义（I2=97.60%，P＜0.05），采用随机模型效应模型。进行meta 分析的结果显示，对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预，可明显提高其SGRQ的评分〔SMD=-2.271，95%CL（-3.171 ～1.370），P＜0.05〕。详见图4。

图4 干预组与对照组COPD 稳定期患者生活质量比较的森林图

2.4.4 接受社区肺康复训练联合综合干预对COPD 稳定期患者病情急性发作次数的影响 在纳入本次研究的这些文献中，有8 篇文献评估了对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预对其病情急性发作次数的影响，此异质性分析的结果具有统计学意义（I2=67.0%，P＜0.05），采用随机模型效应模型。进行meta 分析的结果显示，对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预，可明显减少其病情急性发作的次数〔RR=0.010，95%CL（0.180 ～0.500），P＜0.05〕。详见图5。

图5 干预组与对照组COPD 稳定期患者生活质量比较的森林图

2.5 对研究指标进行敏感性分析及发表偏倚检测的结果

本文对8 个研究指标的结果均进行了敏感性分析。以FEV1/FVC 为例，逐一剔除单项研究，结果显示，有1 篇文献较影响原始分析统计结果。除去此文献后，其他文献中FEV1/FVC 的95%CL=1.281（-0.835 ～1.727），结 果 较 稳定可信。详见图6。通过使用 Stata 软件，运用 Egger，s 检验法评估纳入文献各组研究指标meta 分析的结果是否存在发表偏倚。结果显示，对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预对其FVC、FEV1、FEV1占预计值的百分比、PEF 的研究不存在发表偏倚（P＞0.05）。

图6 干预组与对照组COPD 稳定期患者FEV1/FVC 水平差异的敏感性分析图

3 讨论

COPD 是一种较为常见的慢性呼吸系统疾病。此病患者可出现慢性咳嗽、痰多、呼吸困难等症状。临床上根据COPD 患者病程的不同阶段将此病分为COPD 急性发作期和COPD 稳定期两种类型，并据此对患者进行不同的治疗。其中，对于病情处于稳定期的COPD 患者，在对其进行药物维持治疗的基础上，常对其进行肺康复训练、指导其戒烟、为其接种相关疫苗等[28]。肺康复训练法是治疗COPD 稳定期患者的主要方法[29]。此训练法是不限于运动训练、疾病康复教育、行为改变的个性化综合干预方法[30]，主要是由入门评估、疾病管理教育、运动训练、心理社会干预、营养支持、结果评估六部分组成。其中，肺康复运动训练是康复训练计划中至关重要的组成部分[31-33]。

本次研究系统地检索了社区肺康复训练联合综合干预在COPD 稳定期患者治疗中应用效果的相关文献。通过对纳入本次研究的文献进行分析，充分证实了对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预的有效性。研究表明，在构建家庭医生为主的医疗服务团队模式下，充分发挥社区的便利条件，对病情处于稳定期的COPD 患者进行社区肺康复训练及综合干预，有利于改善其肺功能，提高其生活质量。

本次研究的不足之处在于：1）纳入本次研究的23 篇文献的质量评价不一，虽均为随机性试验研究，但多数文献未指明具体的操作方法。同时，盲法应用不足，未能详细描述失防患者及退出研究患者的情况。2）纳入本次研究的文献研究目的有所不同，其结局研究指标存在差异，导致纳入本次研究文献的部分研究指标样本量较小，减弱了本系统评价证据的强度。3）各研究中肺康复训练方式、强度、时间之间存在差异，造成部分研究结局指标分析结果的异质性较大。4）本研究是针对国内社区的研究，未涉及国外相关的研究数据，降低了系统评价结论的可靠性。

本次研究的结果显示，对COPD 稳定期患者进行社区肺康复训练联合综合干预，可明显改善其肺功能，减少其病情急性发作的次数，提高其生活质量，值得在临床上推广应用。