吴玉枝，蒋蕊，熊雪，叶春雨

（山西省人民医院 呼吸与危重症医学科，山西 太原 030012）

0 引言

新型冠状病毒[1]感染肺炎爆发流行之后，部分病人疗效不理想，甚至进展迅速而危及生命。由于当时还没有特效治疗的药物，也没有预防治疗的抗体研制出来，治疗上主要以对症治疗、维持生命为主，是否加用激素治疗，激素使用的剂量、时机、疗程都需要据病情而定。激素治疗目前大家争议较大[2]，虽然有争议，激素治疗重症病毒性肺炎，在临床上还是经常使用的，因为病毒感染除了在局部形成炎症反应、组织破坏和渗出等，同时还可以引起全身炎症反应、多脏器受损。激素是最强的抗炎药物，在疾病进展快、炎症反应重的患者中使用糖皮质激素常有良好的疗效。但是激素是双刃剑[3]，若使用不当，也会出现副作用。由于是一个突如其来爆发的疾病，病毒发生了变异，人群对它的免疫力、感染后的反应程度等我们还没有完全搞清楚，疫情发生后，随着对疾病认识程度的提高，目前诊疗指南已更改到了第八版。但是，在临床一线工作中，发现使用激素的时机、剂量、使用时间仍需摸索经验[5]，为了能使糖皮质激素发挥其最大的作用、最小的副作用，帮助患者尽早康复，减少发展为重症的概率，故在临床治疗中做了对照研究，为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本研究选取2020年1月30日至2020年3月10日潜江市妇幼保健院（应急医院）收治的新冠感染肺炎患者中使用糖皮质激素治疗的30例为治疗组，另外从潜江市中心医院转入的新冠肺炎患者中未使用糖皮质激素治疗的30例作为对照组（之所以从中心医院转入，是因为患者经过前期的治疗病情仍然较重，或者病情迁延未能达到出院条件，而应急医院是集中收治定点医院）。治疗组男18例，女12例，年龄29～76岁，平均（63.65±4.52）岁。对照组男16例，女14例，年龄18～80岁，平均（63.98±4.88）岁。两组患者的临床相关指标详情见表1，两组性别、年龄、等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者入院前一般资料

纳入标准：①结合患者流行病学史、临床征象、实验室检查、胸部CT、核酸检测，符合《新冠肺炎诊疗指南》第四版至第七版确诊标准，非危重症；②经医院伦理委员会批准，患者及家属知晓本研究并同意。排除标准：①合并明确的肺部细菌感染；肺部肿瘤；肺结核；慢阻肺、支扩等慢性肺部疾病；②明确的心脏基础疾病伴有心脏功能不全者；③伴有其他部位恶性肿瘤、血液系统疾病、风湿免疫疾病；④主要脏器功能受损者；⑤精神疾病及不配合检测者。

因为是临时将还未投入使用的新医院紧急改造成的定点医院，很多检验指标不能做，开始只能做血常规，逐渐才可以做肝肾功能，所以观察指标主要是：临床症状、血氧饱和度、肺CT、血常规中白细胞总数及淋巴细胞数、观察患者病情改善及恢复时间、肺CT肺部病变吸收50%以上的时间、血白细胞淋巴细胞升高或恢复正常的时间、新冠病毒核酸转阴的时间等，通过统计学多因素logistic回归分析，最后得出使用激素的方式及效果。

1.2 方法

1.2.1 治疗组：按上述条件将确诊的新冠肺炎患者，先按当时最新版新冠肺炎治疗指南给与治疗，然后根据以下情况选用糖皮质激素治疗，对比治疗前后的症状、血常规、肺CT等病情变化，每3 d复查一次指标，稳定后一周复查一次。同时观察患者有何不适反应。①持续发热5 d，体温38.0℃以上，但其他症状不明显，建议加用甲强龙静点，每日40 mg，静点3～5 d，停药后观察一周内的体温、咳嗽及呼吸困难、血常规、肺CT等变化；②血白细胞总数低于2.0×109，淋巴细胞数低于0.6×109，持续5 d无升高趋势，或者继续下降，建议加用甲强龙静点，每日40 mg，静点3～5 d，观察上述指标；③2～3 d之内呼吸困难进展明显，血氧饱和度低于90%，或肺部病变很快进展超过原来的50%，建议加用甲强龙40～80 mg，每日1～2次，据病而定。用5～7 d；④治疗两周以上，肺部病变吸收缓慢或者出现机化、实变，建议加用甲强龙40 mg，每日一次，5～7 d。

1.2.2 对照组：按上述条件将确诊的新冠肺炎患者，按当时最新版新冠肺炎治疗指南给与治疗，未使用糖皮质激素治疗。观察病情好转或缓解的时间，观察转为重症的病例数等。

1.2.3 停用激素后复查咽拭子核酸检查，每三天查一次，直至阴性。

1.3 观察指标。观察两组的临床症状改善及恢复时间、肺部病变吸收时间、血白细胞和淋巴细胞恢复正常需要的时间等。

1.4 统计学分析。本研究采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料用（±s）表示，两组比较采用t检验，应用多因素logistic回归分析使用激素病例对病情转归的影响。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组体温降至正常需要的时间、白细胞数及淋巴细胞恢复正常需要的时间、未吸氧指脉氧饱和度＞95%需要的时间、肺部阴影吸50%需要的时间、脱离无创呼吸机需要的时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组咳嗽、呼吸困难等症状缓解需要时间、咽拭子病毒核酸转阴时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后结果比较（±s）

表2 两组患者治疗后结果比较（±s）

组别 体温降至正常需要的时间白细胞数及淋巴细胞恢复正常需要的时间未吸氧指脉氧饱和度＞95%需要的时间咳嗽、呼吸困难等症状缓解需要时间肺部阴影吸收50%需要的时间脱离无创呼吸机需要的时间咽拭子病毒核酸转阴时间治疗组 2±1.5 4±1.5 4±2.5 2±1.5 10±4.5 5±3.5 11±2.5对照组 7±2.5 7±3.5 8±2.5 2±1.5 14±5.5 9±4.5 12±3.5 t -9.3934 -4.3152 -6.1968 0 -3.0830 -3.8431 -1.2734 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

面对突如其来的疫情，诊疗方面存在很多未知数，正在探索中[4]。当年的非典我全程参与，当时也是面对突发事件经验不足，由于很多患者病情重且进展快，几乎每个患者在入院时就开始大剂量使用了激素，且使用时间都比较长，虽然挽救了很多重症患者的生命，但是也导致了部分病人出现了明显的副作用[5]。本次疫情也是突发事件，虽然都是冠状病毒，但都出现了变异，有着不同的致病特性，在用药方面经验不足，其中激素使用的时机、剂量、疗程仍在临床实践探索中。我们的研究成果也是为临床工作提供更好地治疗方案，研究成果全部用于临床病人救治[6]。本研究是基于临床实践，对照组开始是住在潜江市中心医院治疗的非危重症患者，未使用激素，但是大部分患者出现了持续发热、呼吸困难、白细胞及淋巴细胞持续低于正常等现象，肺部病变吸收缓慢，导致病程延长；治疗组患者是按照前边所述状况加用了激素治疗，患者病情恢复均较对照组快，P＜0.05，有临床意义。两组患者均未发生转为危重症病例的现象，在观察病情的三周时间内，使用激素后未出现明显不良反应，仅有两例出现烧心反酸，对症使用泮托拉唑后缓解。因为激素使用时间最长者为一周，未发现关节不适、行走时关节肌肉疼痛等现象。

综上所述，对于新冠病毒肺炎患者而言，如果出现前述情况，及时、准确使用糖皮质激素是有效的，可以尽快缓解症状、促进病灶吸收、升高白细胞及淋巴细胞等，缩短病程，而且掌握好使用的时机、剂量、疗程也未出现明显副作用。