祝葆华，潘 峰，蒋冠军，蒋元宝，蒋 亦，张 腾，李华珠，杨丽金

（1.深圳润颜医疗美容门诊部，广东 深圳，518000；2.广东医科大学第二临床医学院，广东 东莞，523808；3.北京康健园医学研究院，北京，100024）

随着我国医疗美容技术的快速发展和人们对生活品质要求的不断提高，阴道紧缩术成为当前私密医美的热门手术项目之一。其中，微创阴道紧缩术受到美容外科医生的推崇并为广大求美就医者所接受，而脱细胞真皮（human acellular dermal matrix,HADM）生物束带阴道紧缩术具有微创、效果好和恢复快等优点，成为当前阴道紧缩术的主流术式。本临床项目组在实施生物束带阴道紧缩术中，多采用“阶梯式倒U形”手术设计，取得了一定的临床效果[1]。我们在临床实践中发现，该术式阴道口的收紧及会阴体的加强效果不理想，随对手术设计在原基础上进行了改进，从而实现一条束带完成阴道腔、阴道口的收紧和会阴体的加强，取得了比较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从本手术项目组2020年4月至2021年4月期间阴道松弛案例中，随机选择35例作为观察研究对象（n=35）,均由本手术项目组实施改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术。35例求美者统一纳入标准：II级阴道松弛（评估方法见下），无手术禁忌证。

1.2 方 法

1.2.1 手术材料

生物束带（脱细胞异体真皮，规格：1cm×20cm；国械注准20153460864，京食药监械生产许20000060号）由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供。

1.2.2 术前评估

本观察组限定Ⅱ级阴道松弛，术前评估标准如下[5]：Ⅰ级：阴道横径可容纳2-3指，肛提肌收缩力较强，阴道中下段弹性尚好；Ⅱ级：阴道横径可容纳3-4指，肛提肌收缩力弱，阴道中下段松弛；Ш级：阴道口和阴道横径可容纳4指及以上，肛提肌收缩力弱，阴道握力极弱甚至消失。

1.2.3 术前准备

避开月经期；术前3d禁止性生活；术前一天，阴道冲洗后放置甲硝唑片；术前1晚及手术日当天清晨肥皂水灌肠；0.2%络合碘液冲洗阴道。

1.2.4 麻醉方法

35例手术均采用阴部神经阻滞麻醉配合肿胀麻醉。术前30分钟肛门内塞入双氯芬酸钠栓。阴部神经阻滞麻醉液：2%利多卡因5 ml生理盐水5 ml，每侧5 ml。肿胀麻醉液：2%利多卡因5 ml0.75%罗哌卡因10 ml生理盐水25ml肾上腺素0.2 ml,在阴道后壁及两侧壁黏膜下与肌层内注入肿胀麻醉液约30 ml，形成水垫。

1.2.5 手术操作

取膀胱截石位，术区常规1%碘伏消毒，铺无菌单。将脱细胞异体真皮1×20 cm条状束带用生理盐水100 ml庆大霉素8万单位地塞米松10 mg浸泡，两端固定牵引线备用。手术在图1设计的基础上，改进为图2设计。暴露阴道前庭，在处女膜缘外侧分别在3和9点钟位置注射肿胀麻醉液各1ml，并用18G注射针头戳孔并扩大。首先，借助阴道穿刺导引弯钩，采取针带线、线引束带方式，通过埋没导引技术，从3点钟穿刺，距阴道口3～4 cm，垂直阴道长轴，经过阴道侧、后壁肌层从对侧9点钟的方向出针，形成第一个“倒U”；同法，经原穿刺孔，分别在距阴道口2～3cm、1～2m平面形成第二个、第三个“倒U”，即完成生物束带在阴道中下段侧后壁的“阶梯式倒U形”植入。适度收紧生物束带，使阴道中下段管腔缩窄至两横指以内（“一指松，二指紧”）。然后，按照图2设计，分别将生物束带两端，通过大阴唇和会阴部深层穿刺导引，依次从9点-A-C-B，3点-B，两端均从B点引出，收紧束带，使阴道口缩小和会阴体得到加强。在B点切口处，用2-0慢吸收线将两段束带链接双重固定，剪除多余束带，并将断端深埋于切口下。另外，缝合关闭9、A、B、C等穿刺孔。术后肛指检查无误。碘仿纱布卷填塞阴道中下段。见图1、2。

图1 “阶梯式倒U形”手术设计

图2 改良型“阶梯式倒U形”手术设计

1.2.6 术后管理

术后阴道内用碘伏纱布条填塞24～48 h；会阴部冷敷压迫24 h；术后保持大便通畅，术后3天开始1/5000高锰酸钾稀释液坐浴，大便后稀释络合碘水冲洗外阴；避免骑跨运动和剧烈活动；并静脉或口服抗生素3～5 d预防感染。术后1月禁止同房。

1.3 观察指标

统计完成手术的平均时间；检测术前、术后即刻阴道腔及阴道口的大小以判断收紧的整体情况；测量术前、术后会阴体高度，判断会阴体的抬高情况以及阴道口与肛门的距离变化；观察术后并发症及其发生率；回访术后3月求美者对手术效果（阴道口外形、阴道紧致度及性体验等）的满意度。

3 结果

3.1 观察结果

本组对35例改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术进行了观察和随访。完成手术的平均时间为35 min。35例II级阴道松弛者术后阴道腔（中下段）和阴道口均有明显收紧；平均会阴体高度术前1.5 cm，术后3.5 cm，平均抬高2 cm。35例手术均未发生排异反应，无直肠损伤、血肿、感染等。术后3月随访，33例求美者对手术效果（阴道口外形、阴道紧致度及性体验等）表示满意，满意率达94.3%，其中不满意者系术后性敏感度未达到其期望值。

3.2 典型案例

女，48岁，自然分娩2。自觉阴道宽松6年，无明显漏尿。查体：阴道横径可容纳3～4指，肛提肌收缩力弱，阴道明显松弛。临床诊断：阴道松弛（Ⅱ级）。选用脱细胞异体真皮（1×20 cm），行改良型“阶梯式倒U形”阴道紧缩术，术后阴道中下1/3段由术前4指缩小至术后1.5指，阴道口闭合好，会阴体缩窄、变高。详见图3～4。

图3 改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术（术前）

图4 改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术（术后即刻）

4 讨论

业已表明，脱细胞真皮（human acellular dermal matrix,HADM）在组织损伤、器官修复、整形美容等领域取得了良好的临床效果[11-15]。其中，生物束带阴道紧缩术作为线性阴道紧缩的主流术式，因其确切的临床效果和微创优势，得到了医疗美容行业的认同和推广[1-3]。本临床项目组在实施生物束带“阶梯式倒U形”阴道紧缩术中发现，该术式对阴道口收紧及会阴体加强效果不理想，经过对阴道紧缩术原理和该术式设计的深入分析，我们认为，生物束带阴道紧缩的手术效果主要取决于手术设计的科学性以及生物束带本身的生物力学性能。随对手术设计进行了改进，在原设计基础上，增加对阴道口收紧和会阴体加强的布线设计，取得了比较好的临床效果。现对本组临床观察结果以及本手术设计的原理和操作要点分析如下。

从本组临床案例中观察到，改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术比原术式操作时间仅增加15分钟左右，说明该术式可操作性强，易于临床推广。该术式的突出优势体现在对阴道口的收紧效果明显，同时达到小阴唇闭拢、大阴唇内聚的效果，而且使会阴体横向缩窄、纵向增高，起到加固会阴体和增加阴道与肛门之间距离的作用。考虑生物束带与组织结合稳定，伤口愈合完全，术后3月进行随访，有33例求美者对手术效果（主要是阴道口外形、阴道紧致度及性体验等）表示满意，其中个别不满意者系术后性敏感度未达到其期望值。以上说明在原“阶梯式倒U形”术式侧后壁操作设计的基础上，增加会阴体部位的操作是可行的。本手术可以快速完成，未发现明显不良反应，说明改良式“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术可操作性强，安全性好。另外，该术式采用一条束带同时完成阴道管腔缩窄和阴道口缩小以及会阴体加强，降低了手术成本。

生物束带阴道紧缩术的基本原理是修复阴道相关肌肉、肌腱等组织之间的联系，使退缩至阴道壁的原会阴体结构回归至接近原位，修复局部坍塌，使会阴体高度增加等[4]。改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术术式设计理念来自于对传统阴道紧缩术的手术理念和操作要领的理解和深入思考[5-10]。我们认为生物束带阴道紧缩术主要是通过生物束带的空间力学作用产生阴道紧缩的作用，其效果取主要决于束带置入的科学性和生物束带的特性，操作的关键主要在于生物束带植入的层次、路径和力学方向；而生物束带的力学性能、张力维持时间、束带的厚度质地粘附性也是影响手术效果的关键因素之一。本术式阴道内三阶梯倒U，经阴道侧、后壁黏膜下置入生物束带，通过阴道环肌的收紧，实现阴道中下段的收紧和阴道壁的增厚，产生阴道紧致的效果。会阴体部的菱形束带走行，跨越了双侧球海绵体肌及会阴浅横肌，通过球海绵体肌及会阴浅横肌的收紧，可起到紧缩阴道口、增加阴道包裹力以及加强会阴浅横肌的作用，从而发挥阴道缩窄和会阴体加强的作用。

本术式的关键操作在于阴道内两侧穿刺点的定位、束带植入的路径和层次、束带穿行的次数、收紧束带的力度和固定的可靠性等环节。阴道内穿刺点一般选择在处女膜缘内侧或外侧3点和9点处，如过于松弛，可适当提高穿刺点，但不能超过2点和10点，如松弛不严重，穿刺点可适当降低。束带埋没导引的层次以黏膜下肌层为宜，该手术设计束带穿行主要涉及阴道环肌、球海绵体肌和会阴浅横肌，过深直肠损伤风险增加，过浅束带容易外露和感染，因此建议在穿刺过程中术者手指在直肠中作为引导。关于束带穿行的次数，我们认为1～3次为宜，不建议过度穿行，以避免穿刺隧道重叠和增加穿刺损伤直肠风险。从手术效果和束带必须回到3点9点的考虑，穿行3次为最佳。收紧束带的力度以阴道腔缩小至“一指松，二指紧”为宜，过紧会引起术后不适和性交困难，过松达不到预期效果。另外还要考虑到束带的弹性，做到收紧适度。束带两端的固定至关重要，可选用丝线、尼龙线或慢吸收线，由于前两者虽然固定确切，但有线节无法吸收，局部包裹变硬；本文建议采用慢吸收线，并进行双重贯穿打结固定，然后将残端埋于穿刺口深层。关于术后管理，我们要求术后一月禁止骑跨、深蹲、剧烈活动及同房，主要是考虑稳定束带近期的力学作用和远期与周围组织的融合，以便获得较好的即刻效果和远期疗效。另外，为帮助术后阴道控制力的恢复，建议术后四周开始做凯格尔运动。

综上所述，改良型“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术在原“阶梯式倒U形”手术设计以缩窄阴道管腔的基础上，增加了会阴体部“菱形”设计，以实现使用同一条束带收紧阴道口和加强会阴体的手术效果。临床观察表明，该术式具有可操作性强、收紧效果突出和安全系数高等优势，值得临床推广应用。